facebook

Albuminurie – raport albumină/creatinină

40 Lei

Informaţii generale

Albumina, o proteină non-glicolizată cu greutate moleculară de 66000 D este o componentă importantă în sânge, lichid cefalo-rahidian şi urină1.

În mod normal, membrana glomerulară împiedică pasajul albuminei din sânge în filtratul glomerular, astfel că în urină se găsesc cantităţi foarte mici de albumină. La pacienţii cu bolii renale se întâlnesc însă pierderi anormale de albumină în urină2.

Boala cronică de rinichi (Chronic Kidney Disease = CKD) este definită prin prezenţa unor anomalii în structura sau funcţia rinichiului care persistă > 3 luni şi care au implicaţii asupra sănătăţii indivizilor.

În tabelul de mai jos sunt prezentate criteriile pentru diagnosticul bolii cronice de rinichi:

Markeri ai afectării renale (unul sau mai mulţi)Albuminuria (raport albumină/creatinină ≥ 30 mg/g sau o  rată de excreţie a albuminei ≥ 30 mg/24 h)
Anomalii ale sedimentului urinar
Tulburări ale electroliţilor sau alte anomalii datorate afecţiunilor tubulare
Anomalii detectate la examenul histopatologic
Anomalii structurale detectate imagistic
Istoric de transplant renal
Rată a filtrării glomerulare scăzută<60 mil/min/1.73 m2
Pentru diagnostic este necesară prezenţa oricăruia dintre criterii care persistă > 3 luni.

Din mai multe motive, la adult se preferă albuminuria în locul proteinuriei (cantitatea de proteine totale din urină) ca marker de evaluare a afectării renale:

  • albumina este principalul component al proteinelor urinare în majoritatea afecţiunilor renale; recomandările recente de determinare a proteinelor urinare pun accent pe cuantificarea albuminuriei mai degrabă decât pe cea a proteinuriei totale;
  • testele de determinare a proteinelor totale urinare prezintă în general sensibilitate şi precizie reduse la valori mici, astfel că pot să se producă creşteri relativ mari ale albuminuriei fără ca acestea să provoace o creştere măsurabilă a proteinelor totale urinare;
  • date epidemiologice recente din studii internaţionale au demonstrat prezenţa unei corelaţii strânse între cantitatea de albumină urinară, gradul afectării renale şi riscul cardiovascular;
  • recomandări recente din ghidul KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) clasifică bolile renale în funcţie de nivelul albuminuriei.

Albuminuria este un marker precoce al afecţiunilor glomerulare, inclusiv pentru glomeruloscleroza diabetică, unde precede de obicei reducerea ratei de filtrare glomerulară. Este de asemenea un marker pentru glomeruloscleroza hipertensivă, însă în acest caz albuminuria se instalează în special după reducerea ratei de flitrare glomerulară.

Albuminuria se asociază adesea cu hipertensiunea, obezitatea şi bolile vasculare, condiţii în care patologia renală subiacentă poate să nu fie evidentă.

Valorile albuminuriei sunt exprimate în general ca rată a pierderii urinare – rata de excreţie a albuminei (Albumin Excretion Rate = AER) deşi în sensul strict fiziologic albumina nu este „excretată”.

Pentru AER a fost aleasă o valoare ≥ 30 mg/24 h ce persistă > 3 luni ca indicator al bolii cronice de rinichi. Se consideră că această valoare este aproximativ echivalentă cu un raport albumină/creatinină (Albumin to Creatinine ratio = ACR) ≥ 30 mg/g, calculat într-o probă de urină spontană. Motivele alegerii acestei valori prag sunt următoarele:

• Valoarea AER ≥ 30 mg/24 h (ACR≥ 30 mg/g sau ≥ 3 mg/mmol) este de 3 ori mai mare decât valoarea normală a albuminuriei la adulţii tineri – AER 10 mg/24 h (ACR 10 mg/g sau 1 mg/mmol);

• O valoare AER ≥ 30 mg/24 h (ACR≥ 30 mg/g sau ≥ 3 mg/mmol) poate fi uneori detectată ca „urme fine de albumină” la determinările efectuate cu ajutorul strip-urilor urinare;

• O valoare AER ≥ 30 mg/24 h (ACR≥ 30 mg/g sau ≥ 3 mg/mmol) este asociată cu un risc crescut complicaţii ale CKD. Într-o metaanaliză efectuată de CKD Prognosis Consortium este demonstrată asocierea ACR ≥ 30 mg/g cu un risc crescut atât de mortalitate generală cât şi de mortalitate cardiovasculară, cu insuficienţa renală, injuria renală acută şi cu progresia CKD (atât în populaţia generală cât şi în populaţiile cu risc crescut de afecţiuni cardiovasculare).

Prin urmare, ghidul KDIGO recomandă determinarea albuminei urinare pentru evalurea pierderii glomerulare de proteine la adult, utilizarea acestui test având capacitatea de a îmbunătăţi detectarea precoce şi monitorizarea afecţiunilor renale. Determinarea albuminei urinare reprezintă un instrument mai sensibil şi mai specific pentru depistarea modificărilor de permeabilitate glomerulară comparativ cu proteinele totale urinare. Mai mult, studiile CKD Prognosis Consortium, Nord-Trøndelag Health Study [HUNT 2], Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease [PREVEND] au demonstrat corelaţia strânsă între albuminuria crescută şi evoluţia bolii cronice de rinichi.

Deşi punctul de referinţă îl reprezintă proba de urină din 24 ore este unamim acceptat faptul că procedura de colectare a urinei este dificil de controlat iar dacă se desfăşoară inadecvat poate conduce la erori în estimarea pierderilor proteice. De aceea, în practică, ghidul recomandă ca test de primă linie determinarea raportului albumină/creatinină într-o probă de urină spontană. Este de preferat să fie recoltată prima urină de dimineaţă deoarece aceasta reflectă excreţia de proteine în 24 ore, are o variabilitate intraindividuală redusă şi este necesară pentru excluderea diagnosticului de proteinurie ortostatică (posturală). Totuşi este acceptată şi o probă de urină spontană dacă prima urină de dimineaţă nu este disponibilă. Excreţia urinară de creatinină fiind relativ constantă în cursul zilei este utilizată pentru a corecta variaţiile concentraţiei urinare de albumină.

O altă menţiune a ghidului este aceea de a nu se mai folosi termenul de „microalbuminurie”. Sunt propuse în schimb trei categorii de albuminurie (A1-A3) cu valoare prognostică importantă:

A1 <30 mg/g (3 mg/mmol):              albuminurie normală sau uşor crescută

A2 30-300 mg/g (3-30 mg/mmol): albuminurile moderată

A3 >300 mg/g (>30 mg/mmol):       albuminurie severă.

Grupul de lucru care a elaborat ghidul menţionează că pentru o mai bună stratificare a riscului ar putea fi necesară delimitarea unor subdiviziuni în categoriile A1 şi A3. În mod specific, proteinuria ce caracterizează sindromul nefrotic (AER > 2200 mg/24 h, ACR > 2200 mg/g) conferă riscuri suplimentare.

Pentru populaţia pediatrică recomandările ghidului KDIGO sunt diferite. Astfel, raportul proteine/creatinină este de preferat raportului albumină/creatinină în evaluarea pierderilor proteice la copil. Spre deosebire de adulţi, la copii nu există dovezi privind superioritatea testului de determinare a albuminei urinare în stabilirea prognosticului bolii cronice de rinichi şi a riscului cardiovascular. În plus, majoritatea copiilor cu boală renală cronică prezintă anomalii congenitale ale aparatului urinar, predominând afecţiunile tubulare în care se excretă în principal proteina Tamm-Horsfall şi alte proteine cu greutate moleculară mică ce nu vor fi detectate prin raportul albumină/creatinină3.

Recomandări pentru determinarea albuminuriei – raport albumină/creatinină

Albuminuria exprimată ca raport albumină/creatinină reprezintă un test de screening şi monitorizare a tratamentului pentru pacienţi cu:

  • diabet zaharat tip I şi II
  • hipertensiune arterială – afecţiuni cardiace
  • boli vasculare generalizate
  • preeclampsie1;4

La pacienţii cu boală cronică de rinichi ghidul KDIGO recomandă monitorizarea albuminuriei (împreună cu rata filtrării glomerulare) cel puţin o dată pe an. Testul va fi efectuat mai frecvent în situaţiile în care există un risc mai mare de progresie a bolii (rată scăzută a filtrării glomerulare şi albuminurie crescută) şi/sau în cazurile în care determinarea va influenţa deciziile terapeutice (glomerulonefrite sau niveluri crescute de albuminurie)3.

American Diabetes Association (ADA) recomandă pentru screening-ul nefropatiei diabetice determinarea anuală a albuminuriei la persoanele cu diabet zaharat tip 1 şi cu o evoluţie a bolii ≥ 5 ani precum şi la toate persoanele cu diabet zaharat tip 2 începând cu momentul diagnosticului5.

Pregătire pacient va evita exerciţiile fizice înainte de recoltare6.

Specimen recoltat o probă de urină spontană (de preferat prima urină de dimineaţă)6.

Recipient de recoltare eprubetă pentru urină6.

Cantitate recoltată 10 mL6.

Prelucrare necesară după recoltare proba se lucrează imediat sau se păstrează la 2-4ºC până în momentul lucrului6.

Stabilitate probă -7 zile la 2-4ºC6.

Metodă imunoturbidimetrică6.

Valori de referinţă şi interpretarea rezultatelor

Categoriile de albuminurie (exprimată ca ACR) conform ghidului KDIGO 2012:

A1 <30 mg/g (3 mg/mmol):              albuminurie normală sau uşor crescută

A2 30-300 mg/g (3-30 mg/mmol): albuminurile moderată

A3 >300 mg/g (>30 mg/mmol):       albuminurie severă.

Valorile ACR vor fi exprimate ca număr întreg (în cazul folosirii unităţii de măsură mg/g) sau utilizând o singură zecimală (în cazul folosirii unităţii de măsură mg/mmol).

  • Obţinerea unei valori ACR ≥ 30 mg/g într-o probă de urină spontană necesită confirmare prin repetarea testului din prima urină de dimineaţă. Va fi exclusă astfel şi o posibilă proteinurie ortostatică.
  • Pacienţii care prezintă 2 sau mai multe valori ACR ≥ 30 mg/g obţinute din prima urină de dimineaţă la interval de 1-2 săptămâni trebuie consideraţi ca având albuminurie persistentă.
  • În situaţiile în care ACR are o acurateţe mai mică (variaţii în excreţia urinară a creatininei, ca de exemplu în injuria renală acută) se va determina AER în urina din 24 ore.
  • Pentru evaluarea prognosticului bolii renale categoria de albuminurie trebuie considerată împreună cu categoria de GFR, cauza CKD, alţi factori de risc şi comorbidităţi asociate.
  • În ceea priveşte modificările în timp ale albuminuriei la pacienţii cu CKD există câteva date furnizate de studiul Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint trial (ONTARGET): o creştere ≥ 2 ori a albuminuriei faţă de nivelul bazal în decurs de 2 ani a asociat o mortalitate cu aproape 50% mai mare; pe de altă parte, o scădere ≥ 2 ori a albuminuriei a asociat o mortalitate cu 15% mai redusă, comparativ cu situaţiile în care nu există această variaţie a albuminuriei.
  • Diabetul constituie principala cauză de CKD în întreaga lume. Nefropatia diabetică se dezvoltă la 25-40% dintre pacienţii cu diabet tip 1 şi tip 2 în decurs de 20-25 ani de la debutul bolii şi reprezintă un factor de risc independent pentru mortalitatea cardiovasculară. Rata mortalităţii la persoanele cu diabet şi ACR >30 mg/g (>3 mg/mmol) este de cel puţin două ori mai mare comparativ cu cea a persoanelor diabetice ce prezintă albuminurie normală. Ghidul National Kidney Foundation (NKF) KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD recomandă o valoare ţintă pentru HbA1c de aproximativ 7% (53 mmol/mol) pentru a preveni sau întârzia progresia complicaţiilor microvasculare ale diabetului, inclusiv nefropatia diabetică3.

Limita de detecţie – 3 mg/L (0.046 μmol/L)6.

Limite şi interferenţe

În interpretarea rezultatelor se ţine cont de următoarele situaţii care pot induce albuminurie tranzitorie: infecţii urinare, hematurie, efort fizic intens în special în ortostatism, sarcină, febră, inflamaţii1;2;3;4.

  • Medicamente 

Creşteri: amikacină, calcitriol, carbamazepin, cisplatin, contraceptive orale, diazoxid, doxorubicină, gentamicină, litiu, naproxen, nifedipină, norfloxacin, ofloxacin, verapamil.

Scăderi : atenolol, captopril, furosemid, ibuprofen, inhibitori ai enzimei de conversie7.

 

Bibliografie 

1.   Jacques Wallach. Boli ale aparatului urogenital. În Interpretarea testelor de diagnostic. Editura Ştiinţelor Medicale, România, 7 ed. 2001, 973.
2.   Frances Fischbach. Urine Studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 ed. 2009, 212-215.
3.   KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, vol.3, issue, January 2013.
4.   Laboratory Corporation of America.Directory of Services and Interpretive Guide. Microalbumin, 24-Hour Urine. www.labcorp.com . 2014. Ref Type: Internet Communication.
5.   American Diabetes Association (ADA). Standards of medical care in diabetes—2014. Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14-S80.
6.   Laborator Synevo. Referinţe specifice tehnologiei de lucru utilizate 2014. Ref Type: Catalog.
7.   Frances Fischbach. Effects of the Most Commonly Used Drugs on Frequently Ordered Laboratory Tests. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 ed. 2009, 1221-1222.
Abonează-te la Newsletter