Dihidrotestosteronul (DHT) este un metabolit biologic activ al testosteronului, produs in principal la nivelul prostatei, dar si in testicule, foliculii pilosi si glandele suprarenale. DHT este sintetizat din testosteron in urma unei reactii de reducere, catalizata de 5 α-reductaza. Doua izoenzime au fost descrise: tipul 1 prezent in majoritatea tesuturilor din organism, fiind forma predominanta in glandele sebacee si tipul 2, izoenzima preponderenta la nivelul aparatului genital masculin³.

Este eliberat in circulatie incepand din viata intrauterina si este responsabil pentru formarea caracterelor sexuale secundare masculine, cum ar fi cresterea parului facial si corporal si ingrosarea vocii. Spre deosebire de testosteron, DHT nu poate fi transformat in estradiol de aromataza si, in consecinta, poate fi folosit ca antagonist in dezvoltarea trasaturilor feminine la barbati. S-a aratat ca DHT este inactivat in muschii scheletici prin actiunea 3-α hidroxisteroid dehidrogenazei si deci nu are nici un efect asupra hipertrofiei musculare.

Femeile cu o concentratie plasmatica crescuta de DHT pot prezenta unele caractere sexuale secundare androgene, cum ar fi vocea ingrosata si parul facial. Circa  35% din pacientele cu sindromul ovarelor polichistice au asociate cresteri ale nivelului seric de DHT.

In sindromul Klinefelter nivelul DHT este mult mai scazut decat la barbatii normali, spre deosebire de hirsutismul idiopatic, in care aproximativ 40% din pacienti au concentratii crescute.

Nivelele serice ale DHT raman normale odata cu inaintarea in varsta si nu se modifica in hiperplazia benigna de prostata (HBP).

In conditii patologice dihidrotestosteronul este implicat in cresterea excesiva a prostatei si caderea parului (calvitie)³.

Alopecia androgenica afecteaza aproape 30% dintre barbatii sub 30 de ani, 50% dintre barbatii peste 50 de ani si, intr-un mod surprinzator, 40% dintre femeile peste 50 de ani. Este o conditie determinata genetic la care se adauga si factorul hormonal – androgenii, in special DHT – care este necesar pentru progresia bolii. La nivelul scalpului frontal au fost depistate concentratii crescute de 5 α-reductaza iar procesele dependente de androgeni se datoreaza in principal legarii DHT de receptorii specifici. Debutul afectiunii este gradat. Barbatii prezinta o rarire a parului in zonele temporale, forma scalpului redefinindu-se in zona anterioara. Boala evolueaza progresiv spre zona frontala si vertex. Femeile prezinta o cadere difuza a parului pe coroana. Poate sa apara la femei si o rarire bitemporala a parului dar intr-un grad mai mic fata de barbati; in general femeile mentin o linie frontala a parului.

Tratamentul alopeciei androgenice include doua preparate care si-au demonstrat eficienta intr-un numar semnificativ de cazuri: finasterida administrata oral (un inhibitor competitiv de 5 α-reductaza) si minoxidilul in aplicatii locale³.

Recomandari pentru determinarea dihidrotestosteronului - monitorizarea pacientilor tratati cu inhibitori de 5 α-reductaza; evaluarea pacientilor cu un posibil deficit de 5 α-reductaza³.

In unele cancere de prostata (mai ales stadiul D) determinarea DHT ar putea fi utila pentru estimarea raspunsului la tratamentul antiandrogenic¹.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate)².

Specimen recoltat - sange venos².

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator².

Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare; se lucreaza serul proaspat; daca acest lucru nu este posibil, serul se pastreaza la 2-8°C sau la -20°C².

Volum proba – 1 mL ser².

Cauze de respingere a probei – specimen intens hemolizat².

Stabilitate proba - 7 zile la 2-8°C; 6 luni la -20°C; nu decongelati/recongelati².

Metoda – RIA (radioimunologica)².

Valori de referinta:       – barbati:  250 – 1000 ng/L

- femei:  < 30 – 300 ng/L².

Interpretarea rezultatelor

Pacientii tratati cu inhibitori de 5 α-reductaza prezinta nivele plasmatice scazute de DHT. De asemenea prezinta valori scazute  si cei cu deficit genetic de 5 alfa-reductaza (afectiune rara care afecteaza dezvoltarea sexuala masculina inainte de nastere si in cursul pubertatii)³.

S-a demonstrat ca productia de DHT la nivelul testiculelor provine din tubii seminiferi, prin urmare, in afectiuni ale tubilor seminiferi productia de DHT este modificata, ceea ce determina o scadere a nivelurilor plasmatice (pacienti cu aplazia celulelor germinale si azoospermie). La pacientii cu anorhie nivelul seric al  DHT este foarte scazut.

Limite si interferente

DHT ar putea fi un marker important al productiei periferice de androgeni, dar, pentru ca este metabolizat rapid si are o afinitate crescuta pentru SHBG, nu reflecta nivelul periferic de androgeni. In schimb, metabolitul sau, 3 α, 17 β-androstendiol glucuronid, este un indicator mai bun al concentratiei periferice de androgeni.

Pacientii cu hiperplazie benigna de prostata sau cancer de prostata pot sa nu aiba nivele ridicate de DHT, chiar daca cresterea prostatei a fost stimulata de DHT³.

Bibliografie

1. IBL International. Dihydrotestosterone, Serum. www.ibl-international.com. Ref Type: Internet Communication.

2. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2010. Ref Type: Catalog.

3. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Dihydrotestosterone (DHT). www.labcorp.com 2010. Ref Type: Internet Communication.

4. Mayo Clinic, Mayo Medical Laboratories. Reference Laboratory Services for Health Care Organizations. Test Catalog. Dihydrotestosterone, Serum. www.mayomedicallaboratories.com. Ref Type: Internet Communication.

AMH – membru al familiei factorului de transformare a cresterii β (TGF-β), denumit si substanta inhibitorie mülleriana – a fost studiat in principal pentru rolul sau de reglare a diferentierii sexului masculin in perioada embrionara. Astfel, hormonul produs de catre celulele Sertoli ale testiculului fetal induce regresia ductelor műlleriene, elementele primordiale ale tractului reproductiv feminin, si prin aceasta contribuie la dezvoltarea normala a organelor genitale masculine.

La fetii de sex feminin lipseste AMH, ceea ce duce la dezvoltarea organelor genitale interne feminine. O data cu inceperea pubertatii, AMH, la fel ca si inhibina B, este produs de celulele stratului granulos ale foliculilor de crestere din ovar si nu de catre foliculii primordiali, nici de catre foliculii antrali in faza finala de crestere (aflati sub reglarea directa a FSH). Datorita exprimarii specifice la nivelul celulelor stratului granulos din foliculii de crestere neselectionati (foliculii primari si secundari potential fertili), AMH constituie un marker ideal pentru estimarea rezervei ovariene⁴.

AMH exercita un efect inhibitor atat asupra recrutarii foliculilor primordiali cat si asupra raspunsului foliculilor de crestere la hormonul foliculo-stimulant FSH. Modul in care se exercita controlul hormonal al secretiei AMH nu este bine definit. Studiile efectuate pe modele animale si umane au aratat ca in absenta AMH foliculii primordiali sunt recrutati cu o rata mai mare, astfel ca rezerva acestora se epuizeaza prematur, iar ciclul menstrual se intrerupe la o varsta mai tanara. Pe de alta parte, pe baza nivelului FSH scazut in prezenta unui numar mai mare de foliculi de crestere, s-a formulat ipoteza ca, in absenta AMH, foliculii sunt mai sensibili la actiunea FSH. AMH atenueaza cresterea activitatii aromatazei FSH – dependente si exprimarea receptorului pentru LH. Astfel, efectul inhibitor asupra sensibilitatii la FSH a foliculilor ar putea juca un rol in procesul de selectie¹. Se crede ca fiecare folicul prezinta propriul prag pentru concentratia FSH, care trebuie depasit pentru a facilita selectia acestuia. O expresie AMH scazuta la nivelul foliculilor va diminua pragul pentru FSH, ceea ce face ca foliculii sa-si continue cresterea si sa ovuleze in ciclul urmator^1;2.

O data cu inaintarea in varsta nivelul AMH scade continuu la femei in corelatie cu rezerva functionala ovariana. Scaderea sa este semnificativa cu cativa ani inainte de o crestere evidenta a FSH. Din acest motiv AMH poate identifica mai bine femeile a caror fertilitate este in scadere si poate oferi indicatii asupra tranzitiei catre menopauza in urmatorii 4 ani^8;9.

Rolul AMH ca semnal periferic al marimii rezervei de foliculi in crestere poate avea avantaje importante din punct de vedere clinic. La pacientele care urmeaza tratamente pentru infertilitate imbatranirea ovariana se caracterizeaza printr-un raspuns scazut la administrarea exogena de gonadotropine si la o sansa redusa de a obtine o sarcina. Identificarea corecta a persoanelor care prezinta o rezerva ovariana redusa si astfel un raspuns slab la tratamentele de stimulare este importanta, pentru a evita  ca acestea sa fie incluse inutil in programele de fertilizare in vitro. Pe de alta parte, evaluarea rezervei ovariene prezinta utilitate la pacientele care sunt in mod normal excluse din aceste programe datorita varstei inaintate⁴.

Cateva studii au aratat ca AMH este un marker foarte bun pentru a stabili raspunsul ovarian in cadrul programelor de fertilizare in vitro. Determinarile hormonului in faza foliculara precoce (ziua a 3-a a ciclului menstrual) intr-un grup de paciente neselectionate au aratat ca nivelurile AMH sunt mai mici la pacientele cu raspuns ovarian slab in comparatie cu cele cu raspuns normal, raspunsul ovarian fiind definit ca numarul ovocitelor recuperate. S-a demonstrat de asemenea ca nivelurile serice ale AMH se coreleaza strans cu numarul foliculilor antrali inaintea tratamentului si cu numarul ovocitelor recuperate ca urmare a stimularii ovariene^6;7.

Absenta controlului AMH de catre FSH a fost confirmata atat la om cat si la animale, sugerand faptul ca hormonul actioneaza mai degraba ca un factor paracrin decat ca unul sistemic si nu face parte parte din circuitul feed-back negativ in care sunt implicate gonadotropinele. Astfel, tratamentul cu o doza unica mare de  agonist de gonatropin-releasing hormone (GnRH) care determina o crestere a productiei de FSH si LH endogene nu afecteaza nivelurile serice AMH. Intr-un mod similar, in sarcina AMH ramane constant, acesta nefiind influentat de statusul gonadotropinelor, reflectand doar populatia foliculara^4;7.

Pe langa rolul sau de marker al rezervei ovariene, nivelurile serice AMH pot fi importante si in patologia ovariana, respectiv in sindromul ovarelor polichistice. Desi acest sindrom cuprinde un spectru larg de manifestari clinice si caracteristici biochimice, o anomalie comuna este reprezentata de perturbarea selectiei foliculului dominant cu anovulatie consecutiva. Acest mecanism de selectie deficitara conduce la acumularea de foliculi antrali mici, care contribuie semnificativ la productia AMH. S-a formulat ipoteza ca la pacientele cu sindromul ovarelor polichistice activitatea aromatazei ar putea fi scazuta datorita faptului ca foliculii nu produc suficient estradiol. AMH inhiba de asemenea activitatea aromatazei, sugerand ca acesta contribuie la severitatea acestui sindrom⁴.

Un procent semnificativ de paciente cu sindromul ovarelor polichistice prezinta obezitate, rezistenta la insulina si hiperinsulinemie compensatorie. Nivelurile crescute de insulina sunt in parte responsabile de hiperandrogenismul asociat acestui sindrom. La aceste paciente, tratamentul cu medicamente care reduc nivelul de insulina (de exemplu, metformin) si afecteaza astfel indirect productia de androgeni poate avea efecte favorabile³.

In concluzie, nivelurile serice AMH se coreleaza strans cu numarul foliculilor antrali; prin extrapolare se poate considera ca acestea reflecta marimea rezervei de foliculi primordiali. Evaluarea rezervei ovariene prezinta importanta atat pentru clinicile de fertilizare in vitro cat si pentru orice pacienta care se adreseaza specialistului in vederea evaluarii potentialului de fertilitate⁴.

Recomandari pentru determinarea AMH

-evaluarea potentialului de fertilitate: nivelurile de AMH reflecta statusul ovarian (se coreleaza cu numarul foliculilor antrali, ca si nivelurile de inhibina B din ziua a 3-a a ciclului menstrual); spre deosebire de FSH si inhibina B, nivelurile serice de AMH nu prezinta variatii ciclice, astfel incat proba poate fi recoltata in orice zi a ciclului menstrual;

-evaluarea fenomenului de imbatranire ovariana: nivelurile bazale scazute de AMH semnaleaza o rezerva ovariana redusa asociata cu raspuns slab la tehnicile de fertilizare in vitro;

-valoare predictiva asupra debutului menopauzei: nivelurile AMH prezinta valoare predictiva asupra instalarii perioadei de tranzitie catre menopauza;

-evaluarea sindromului ovarelor polichistice: nivelurile serice de AMH sunt crescute in sindromul ovarelor polichistice si pot constitui un marker util pentru evaluarea gradului de extindere a acestei afectiuni^4;5.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate)⁵.

Specimen recoltat - sange venos⁵.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator⁵.

Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare; se lucreaza serul proaspat; daca acest lucru nu este posibil, serul se pastreaza la 2-8°C sau la -20°C⁵.

Volum proba – minim 0.5 mL ser⁵.

Cauze de respingere a probei – specimen intens hemolizat5.

Stabilitate proba - 6 luni la -20°C; nu decongelati/recongelati⁵.

Metoda –ELISA⁵

Valori de referinta  

 -femei de varsta fertila: 1-8 μg/L

 -postmenopauza: <0.4 μg/L

 -barbati adulti:1.5-4.3 μg/L⁵.

Interpretarea rezultatelor

Valorile cuprinse intre 0.4-1.0 μg/L indica o rezerva functionala ovariana redusa si un raspuns slab la stimularea ovariana. Pacientele cu valori AMH scazute necesita doze mai mari de rFSH fata de cele cu niveluri crescute/normale.

In cazul valorilor <0.4 μg/L functia ovariana este in mod evident redusa.

Valorile crescute (>8 μg/L) pot fi un indiciu de sindrom de ovar polichistic. Sub terapie cu metformin valorile pot inregistra scaderi pe termen lung⁵.

Bibliografie

1. Durlinger ALL et al. Control of primordial follicle recruitment by Anti-Mϋllerian hormone in the mouse ovary. In Endocrinology 1999, 140. 5789-5796.

2. Durlinger ALL et al. Regulation of ovarian function: the role of Anti-Mϋllerian hormone. In Reproduction (2002), 124, 601-609.

3. Fleming R, et al. Metformin reduces serum mϋllerian- inhibiting substance levels in women with polycystic ovary syndrome afeter protracted treatment. In Fertility and Sterility, 2005, 83, 130-160.

4. Jenny A Visser, et al. Anti-Mϋllerian hormone: a new marker for ovarian function. In Reproduction (2006), 131 1-9.

5. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2010. Ref Type: Catalog.

6. Seifer DB, et al. Early follicular serum mϋllerian- inhibiting substance levels are associated with ovarian response during assisted reproductive technology cycles. In Fertility and Sterility, 2002, 77, 468-471.

IGF-binding protein 3 (IGFBP-3) este un peptid alcatuit din 264 aminoacizi, cu masa moleculara de 29kDa, produs la nivelul ficatului, ce are rol in transportul si controlul biodisponibilitatii IGF (in special IGF-1, care este mediatorul major al efectelor anabolice si de promovare a cresterii ale hormonului de crestere-GH). Aproximativ 95% din IGF-1 si IGF-2 sunt legate de IGFBP-3, ceea ce face din aceasta proteina principalul transportator al IGF in plasma. Una din functiile principale al proteinei de legare este de a mari timpul de injumatatire al IGF de la 8 minute la mai multe ore. In acest fel, IGFBP-3 actioneaza ca un stabilizator, oferind un nivel constant de IGF. Concentratia serica a IGFBP-3 este constanta peste 24 de ore, fiind totodata dependenta de hormonul de crestere (GH), ceea ce face detectarea IGFBP-3 foarte utila in evaluarea secretiei de GH. Spre deosebire de secretia GH, care este pulsatila cu variatii semnificative diurne, nivelele IGFBP-3 si IGF-1 prezinta doar fluctuatii minore.

Nivele serice scazute de IGFBP-3 si IGF-1 sunt observate in deficitul sau rezistenta la hormonul de crestere. In cazul in care sunt dobandite in copilarie, aceste modificari determina deficit statural. Lipsa GH in copilarie poate fi o anomalie izolata sau poate fi asociata cu modificari ale altor hormoni hipofizari. Deficientele hormonale multiple pot fi determinate de prezenta unor tumori hipofizare sau hipotalamice sau pot apare ca rezultat al radioterapiei sau chimioterapiei intratecale efectuate pentru diverse afectiuni maligne.

In copilarie cele mai multe cazuri de rezistenta la GH sunt usoare sau moderate; cauzele variaza de la alimentatie deficitara pana la  boli sistemice severe, cum ar fi insuficienta renala cronica. Aceste persoane pot avea nivele de IGF-1 si IGFBP-3 in intervalul de referinta. Formele severe de rezistenta sunt rare si, de obicei, sunt cauza unor defecte de receptor. Atat deficitul de GH cat si formele usoare-medii de rezistenta la GH pot fi tratate cu preparate injectabile de GH uman recombinat (rhGH). Scopul terapiei de substitutie cu GH atat la copii, cat si la adulti este de a obtine valori serice ale IGF-1 si IGFBP-3 in intervalul de referinta, in mod ideal, in treimea de mijloc. Nivele mai mari sunt rareori asociate cu avantaje terapeutice suplimentare si  pot conduce la reactii adverse pe termen lung.

Prevalenta si cauzele rezistentei GH la adulti nu sunt suficient cunoscute, in schimb deficitul de GH apare cel mai  frecvent la pacientii cu tumori hipofizare. Deficitul de GH la adult este asociat cu scaderea masei musculare si cresterea morbiditatii si mortalitatii cardiovasculare, iar tratamentul de substitutie ramane o problema controversata.

Concentratii serice crescute de IGFBP-3 si IGF-1 indica fie o supraproductie de GH, fie o terapie excesiva cu rhGH. Excesul endogen de GH este cauzat, in principal, de adenoamele hipofizare secretante de GH si determina gigantism, daca este dobandit inainte de inchiderea cartilajelor de crestere si acromegalie ulterior. Ambele afectiuni sunt asociate cu organomegalie generalizata, hipertensiune arteriala, diabet zaharat, cardiomiopatie, osteoartrita, neuropatii de compresie, cresterea usoara a riscului de cancer si reducerea longevitatii.

Avantajul determinarii IGFBP-3 fata de IGF-1 este faptul ca prezinta nivele ridicate la copiii mici, fiind folosit pentru a diagnostica copiii cu statura mica si concentratii normale ale hormonului de crestere. IGFBP-3 este un parametru fiabil pentru monitorizarea eficacitatii tratamentului, fiind un test important alaturi de masurarea de IGF-1^2;3;4.

Recomandari pentru determinarea IGFBP-3:

- diagnosticul tulburarilor de crestere;

- diagnosticul deficitului de GH la adult;

- monitorizarea tratamentului cu GH uman recombinat (rhGH);

- diagnosticarea si monitorizarea acromegaliei si gigantismului (impreuna cu IGF-1 si GH)⁴.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate)¹.

Specimen recoltat - sange venos¹.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator¹.

Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare; se lucreaza serul imediat; daca acest lucru nu este posibil, serul se congeleaza¹.

Volum proba – 1mL ser¹.

Cauze de respingere a probei – specimen intens hemolizat¹.

Stabilitate proba - 1 luna la -20°C; nu decongelati/recongelati¹.

Metoda – imunochimica cu detectiei prin chemiluminiscenta (CLIA)¹.

Valori de referinta - sunt dependente de sex si varsta¹:

 Interpretarea rezultatelor

● Valorile serice ale IGFBP-3 pot fi influentate de mai multi factori: varsta, dezvoltare sexuala, nutritie, functia hepatica si renala. IGFBP-3 creste in timpul copilariei precoce si pubertatii si apoi scade usor la adult.

● Concentratia de IGFBP-3 scade in perioadele de post si in malnutritia cronica. Nivelele serice ale IGFBP-3 sunt scazute in insuficienta hepatica si diabetul zaharat, dar sunt crescute in insuficienta renala cronica.

● In deficitul sau rezistenta severa la GH, nivelul seric al IGF-1 si IGFBP-3 este scazut in raport cu intervalul de referinta corespunzator limitei de varsta.

● Pacientii cu deficit incomplet sau rezistenta usoara pana la moderata pot avea valori plasmatice in intervalul de referinta.

● Inregistrarea unor valori crescute de IGF-1 si IGFBP-3 sustine diagnosticul de acromegalie sau gigantism la persoanele cu semne si simptome sugestive⁴.

Limite si interferente

Valori discordante ale IGFBP-3 si IGF-1 pot aparea, uneori, din cauza afectiunilor hepatice sau renale, dar acest lucru este mai putin frecvent.

Anticorpii heterofili prezenti in serul pacientilor pot interactiona cu imunoglobulinele incluse in componentele din kit si da rezultate neconcludente⁴.

Bibliografie

1. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2010. Ref Type: Catalog.

2. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Insulin-Like Growth Factor Binding Protein 3. www.labcorp.com 2010. Ref Type: Internet Communication.

3. Lothar Thomas. Growth disorders. In Clinical Laboratory Diagnostics-Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt /Main, Germany, 1 Ed., 1998, 1074-1077.

4. Mayo Clinic/Mayo Medical Laboratories. Test Catalog. Insulin-Like Growth Factor Binding Protein 3 (IGFBP-3), www.mayomedicallaboratories.com. Serum. Ref Type: Internet Communication.

Peptidul C (connecting peptide – formula moleculara C₁₁₂H₁₇₉N₃₅O₄₆) este alcatuit dintr-un lant de 31 aminoacizi cu o greutate moleculara de aproximativ 3021 daltoni si reprezinta portiunea mijlocie a moleculei de proinsulina¹. In procesul de biosinteza a insulinei, peptidul C rezulta din clivajul proteolitic al moleculei precursoare proinsulina si este stocat in granulele secretorii ale complexului Golgi din celulele beta ale pancreasului.

Insulina si peptidul C sunt secretati in cantitati equimolare si intra in circulatie prin vena porta^3;4. In ficat cel putin 50% din insulina se leaga de receptori si initiaza actiunile specifice hepatice si apoi este degradata⁵. Moleculele de insulina ce trec pasajul hepatic ajung in marea circulatie unde se leaga de receptorii periferici ai insulinei. Spre deosebire de insulina, peptidul C nu sufera degradare hepatica, nici periferica, dar este indepartat de catre rinichi, cu o fractiune excretata nemodificata in urina. De aceea peptidul C are un timp de injumatatire mai lung decat insulina (30-35 minute fata de 5-10 minute) si raportul molar dintre insulina circulanta si peptidul C circulant este <1. De asemenea nivelurile sale sunt mai putin fluctuante decat cele ale insulinei.

Pana nu demult, peptidul C era privit doar ca parametru de laborator, dar studii recente au demonstrat ca are propriul sau profil de activitate, mai ales asupra celulelor endoteliale si a sintezei de oxid nitric (NO), important pentru microcirculatia normala⁴.

Recomandari pentru determinarea peptidului C

-evaluarea pacientilor cu hipoglicemii à jeun;

-determinarea secretiei reziduale a pancreasului la diabeticii insulino-dependenti, mai ales in faza de introducere a insulinei;

-suspiciune de rezistenta la insulina;

-diferentierea diabetului de tip I si de tip II^1;2;4.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate – minim 7 ore)¹.

Specimen recoltat - sange venos¹.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator¹.

Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare; se lucreaza serul proaspat; daca acest lucru nu este posibil, serul se pastreaza la 2-8°C sau la -20°C¹.

Volum proba – minim 0.5 mL ser¹.

Cauze de respingere a probei - specimen hemolizat¹.

Stabilitate proba - serul separat este stabil 24 ore la 2-8°C; 1 luna la -20°C; nu decongelati/recongelati¹.

Metoda - imunochimica cu detectie prin electrochemiluminiscenta (ECLIA)¹.

Valori de referinta – 1.1-4.4 ng/mL (0.37-1.47 nmol/L)

Factori de conversie  ng/mLx 0.33333=nmol/L ;  nmol/Lx 3.0=ng/mL¹.

Interpretarea rezultatelor

Pacientii cu neoplasme secretoare de insulina au niveluri ridicate de insulina endogena si peptid C; din contra, pacientii cu hipoglicemie factitia au niveluri scazute de peptid C in prezenta nivelului crescut de insulina serica (exogena).

In cazul unei tolerante scazute la glucoza, o crestere a peptidului C in timpul testului de toleranta la glucoza orienteaza spre insulinorezistenta.

Diferentierea intre diabetul de tip I si de tip II se face prin determinarea simultana a glucozei si peptidului C la testul oral de toleranta la glucoza. Concentratiile de peptid C sunt scazute la tipul I si normale/crescute la tipul II. Importanta este diferentierea dintre diabetul de tip I latent sau tardiv autoimun (LADA), care prezinta concentratii scazute de autoanticorpi specifici, de diabetul de tip II^1;2;4.

Limite si interferente

Nivelurile de peptid C sunt crescute la pacientii cu insuficienta renala cronica.

In evaluarea hipoglicemiei, determinarea insulinei si a peptidului C nu sunt utile daca glucoza serica este mai mare de 60 mg/dL.

• Interferente analitice

Pot produce interferente cu unele componente ale kit-ului si conduce la rezultate neconcludente urmatoarele:

- tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomanda ca recoltarea de sange sa se faca dupa minimum 8 ore de la ultima administrare;

- titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu¹.

 Bibliografie

1. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2010. Ref Type: Catalog.

2. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. C-peptide www.labcorp.com 2010. Ref Type: Internet Communication.

3. Lothar Thomas. Insulin, C-peptide, proinsulin. In Clinical Laboratory Diagnostics-Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt /Main, Germany, 1 Ed., 1998 153-154.

4. Mayo Clinic/Mayo Medical LaboratoriesTest Catalogs and Guides. C-peptide. www.mayomedicallaboratories.com. Ref Type:Internet Communication.

5. Mukhtar I. Khan, Ruth S. Weinstock. Carbohydrates. In Henry”s clinical diagnosis and management by laboratory methods, Ed., 2010, 185-189.

Androstendionul este un precursor important in biosinteza de hormoni androgeni si estrogeni. Hormonul este secretat in principal de glanda suprarenala (productie ce este controlata, cel putin partial, de ACTH) si, de asemenea, de testicule si ovare (independent de ACTH) din DHEA-S de origine suprarenaliana.

Exista o variatie semnificativa a valorilor diurne, cu un varf la aproximativ 7 a.m. si un minim la 4 p.m. Cresteri marcate pot sa apara dupa pubertate cu un nivel maxim la circa 20 de ani, in timp ce scaderi accentuate se inregistreaza dupa menopauza.

Concentratiile crescute de hormoni androgeni suprarenalieni sunt determinate de producerea excesiva de dehidroepiandrosteron (DHEA) si androstendion, care sunt convertite in testosteron in tesuturile extraglandulare, acesta fiind responsabil pentru majoritatea efectelor de virilizare. Valorile crescute ale androstendionului determina simptome si/sau semne de hiperandrogenism la femei, barbatii fiind de obicei asimptomatici, putand prezenta ocazional ginecomastie, din cauza conversiei periferice a androgenilor in estrogeni. Manifestarile clinice ale excesului androgenic sunt: hirsutismul (dezvoltarea unei pilozitati excesive la femei cu aspect de pilozitate masculina), oligomenorea, acneea si alte semne de virilizare (forma masculina a corpului, dezvoltarea musculaturii, ingrosarea vocii, alopecie, clitoromegalie).

Excesul de hormoni androgeni poate fi asociat cu secretia variabila a altor hormoni suprarenalieni, si de aceea, poate aparea ca un sindrom „pur” de virilizare sau ca un sindrom „mixt”, asociat cu o productie crescuta de glucocorticoizi si sindrom Cushing.

Androstendionul este crescut in cazurile de hirsutism, sindromul Stein-Leventhal, in hiperplazia suprarenaliana congenitala (sindromul adrenogenital), sindrom Cushing, tumori ectopice producatoare de ACTH,  adenoame sau carcinoame suprarenaliene, hiperplazie ovariana, osteoporoza la femei. Circa 60% din cazurile de hirsutism feminin sunt caracterizate de  cresteri ale nivelului de androstendion^1;3;4.

Fetele mai mici de 7-8 ani si baietii sub 8-9 ani cu aparitie precoce a parului pubian pot suferi fie de adrenarha prematura, fie de pubertate precoce, fie de ambele conditii clinice iar determinarea androstendionului impreuna cu FSH, LH, testosteron liber si total, estradiol, SHBG, va stabili un diagnostic corect in majoritatea cazurilor⁴.

Recomandari pentru determinarea androstendionului - identificarea excesului de hormoni androgeni si diagnosticul diferential al hiperandrogenismului (impreuna cu determinarea altor steroizi sexuali: testosteron liber si total, DHEA-S si SHBG); diagnosticul sindromului adrenogenital (impreuna cu determinarea de 17-hidoxiprogesteron, DHEA-S si cortizol); monitorizarea sindromului adrenogenital (impreuna cu determinarea de testosteronului total, 17-hidoxiprogesteron si DHEA-S); diagnosticul adrenarhei premature (impreuna cu deteminarea de FSH, LH, testosteron liber si total, estradiol, SHBG, 17-hidoxiprogesteron si DHEA-S); investigarea infertilitatii^3;4.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate); la femei recoltarea se face cu o saptamana inainte sau dupa menstruatie².

Specimen recoltat - sange venos².

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator².

Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare; se lucreaza serul proaspat; daca acest lucru nu este posibil, serul se pastreaza la 2-8°C sau la -20°C².

Volum proba – minim1 mL ser².

Cauze de respingere a probei – specimen intens hemolizat².

Stabilitate proba - 24 h la temperatura camerei; 7 zile la 2-8°C ; 2 luni la -20°C².

Metoda – RIA (radioimunologica)².

Valori de referinta

Interpretarea rezultatelor

Valori crescute ale androstendionului indica o productie excesiva de androgeni fie de origine suprarenaliana, fie gonadala. Cresterile usoare sunt de obicei idiopatice la adulti sau pot fi corelate cu sindromul de ovar polichistic la femei sau cu utilizarea suplimentelor steroidiene atat la barbati cat si la femei. Nivele mai mari de 5 ng/mL pot sugera prezenta unor tumori suprarenaliene secretoare de androgeni sau, mai putin frecvent, tumori gonadale. La peste 90% dintre pacientii cu tumori benigne suprarenaliene concentratia de androstendion este crescuta la valori de peste 5 ng/mL.

Cele mai multe carcinoame secretoare de androgeni pot prezenta, de asemenea, nivele ridicate de androstendion, dar mult mai caracteristic asociaza cresteri semnificative ale 17-α-hidroxiprogesteronului si DHEA-S. Tumorile gonadele secretoare de androgeni produc de asemenea androstendion, dar in concentratii mai reduse decat cele suprarenaliene.

La persoanele cu valori bazale ridicate ale hormonilor androgeni (de exemplu, sindromul de ovar polichistic), cresterile serice ale androstendionului si testosteronului nu sunt suficiente pentru a permite diagnosticul fara echivoc a tumorilor gonadele. In aceste cazuri se foloseste raportul dintre testosteron si androstendion, care in conditii normale este 1, iar in conditii patologice are valori >1.5, fiind un indicator important al productiei neoplazice de androgeni.

Diagnosticul pozitiv al sindromului adrenogenital necesita intotdeauna masurarea mai multor precursori androgenici. Cauza cea mai frecventa de sindrom adrenogenital (>90% din cazuri) este mutatia genei 21-hidroxilazei (CYP21A2), ce determina valori de 5-10 ori mai mari ale androstendionului fata de concentratiile normale. Nivelele de 17-α- hidroxiprogesteron sunt de obicei mari, in timp ce nivelurile serice de cortizol sunt mici sau nedetectabile.

In cazul mutatiei mult mai putin frecvente a genei CYP11A concentratia androstendionului este ridicata la acelasi nivel ca si in deficitul de 21-hidroxilaza, cortizolul este de asemenea redus, dar 17-α-hidroxiprogesteronul  este doar usor  crescut sau chiar prezinta valori normale.

Deficitul de 3β-hidroxisteroid dehidrogenaza tip 1 este caracterizat prin nivele scazute de cortizol, cresteri semnificative ale DHEA-S si 17-α-hidroxipregnenolon, in timp ce androstendionul este fie scazut, fie normal,  rareori putand avea si valori usor crescute.

Conditia clinica foarte rara a deficitului STAR („steroidogenic acute regulatory protein”) se asociaza cu niveluri scazute ale tuturor hormonilor steroizi si valori ridicate ale colesterolului.
In deficitul de 17-α-hidroxilaza androstendionul, toti ceilalti precursori androgenici (17-α-hidroxipregnenolon, 17-α-hidroxiprogesteron, DHEA-S), steroizii sexuali (testosteron, estrona, estradiolul), precum si cortizolul au concentratii plasmatice mici, in timp ce productia de mineralocorticoizi si precursori ai acestora, in special progesteron, 11-hidroxicorticosteron, 18-deoxicorticosteron si corticosteron sunt crescute^3,4.

In adrenarha prematura doar androgenii de origine suprarenaliana (in principal DHEA-S si intr-un grad mai mic androstendionul) vor fi crescuti peste nivelurile prepurtare, in timp ce in cazul pubertatii precoce se vor adauga scaderea SHBG si o crestere variabila a gonadotropinelor si a steroizilor sexuali gonadali peste limita superioara a intervalului de referinta prepubertar⁴.

Limite si interferente

Administrarea de androstendion si, intr-o masura mai mica, de DHEA-S poate duce la cresteri ale nivelului seric androstendion. Doze ce variaza intre 300 si 400 mg/zi, pot dubla concentratia plasmatica a hormonului.

Desi in comparatie cu DHEA-S, putine informatii au fost publicate cu privire la efectele hormonilor si medicamentelor asupra concentratiilor de androstendion, este probabil ca multe dintre acestea sa poata conduce la modificari ale nivelelor serice. Medicamentele care activeaza enzimele hepatice, cele care afecteaza metabolismul lipidic, precum si alti hormoni steroizi pot determina scaderi ale valorile plasmatice de androstendion. Modul in care aceste modificari sunt corelate cu intervalul de referinta, precum si daca acestea sunt semnificative clinic sau nu ramane necunoscut. In cele mai multe cazuri, modificarile induse de administrarea diverselor medicamente nu sunt semnificative pentru a provoca erori de diagnostic⁴.

Administrea de izotopi radioactivi cu 24 ore inaintea recoltarii probei de sange poate genera interferente analitice².

Bibliografie

1. Frances Fischbach. Chemistry Studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed., 2009, 383-384.

2. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref Type: Catalog.

3. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Androstenedione, Serum. www.labcorp.com 2010. Ref Type: Internet Communication.

4. Mayo Clinic, Mayo Medical Laboratories. Reference Laboratory Services for Health Care Organizations. Test Catalog. Androstenedione, Serum. www.mayomedicallaboratories.com. Ref Type: Internet Communication.

Informatii generale

ADH este un hormon hipotalamic, secretat la nivelul nucleilor supraoptic si paraventricular si transportat de a lungul prelungirilor axonale in lobul posterior hipofizar. Eliberat in sange, actioneaza asupra tubilor colectori determinand cresterea permeabilitatii pentru apa. Secretia de ADH este declansata de o serie de stimuli, atat de natura osmotica cat si nonosmotica. Cea mai importanta modalitate de reglare a secretiei este stimularea osmoreceptorilor din hipotalamusul anterolateral si a baroreceptorilor din vasele mari de la nivelul gatului si cordului. Orice modificare in osmolalitate este sesizata de neuroreceptorii hipotalamici, iar acestia vor stimula neuronii care produc ADH. Cand osmolalitatea serica creste peste o anumita limita sunt activati osmoreceptorii, care vor determina o crestere a secretiei de ADH, iar atunci cand nivelul plasmatic al osmolalitatii este redus, receptorii nu sunt stimulati si secretia de vasopresina este suprimata. Nivelul de ADH se modifica deci liniar cu osmolalitatea. 

Secretia de hormon antidiuretic poate fi stimulata si de modificari ale tensiunii arteriale si ale volemiei, care activeaza receptorii din vasele mari si inima. Reducerea volumului sangvin cu 15-20% printr-o hemoragie, determina o crestere semnificativa a nivelului de ADH, producand vasoconstrictie arteriolara difuza, si deci  cresterea tensiunii arteriale. La persoanele sanatoase, ADH are efect presor minim. Greata si voma sunt alti factori care stimuleaza secretia de ADH, ambele fiind controlate de regiuni ale creierului care au conexiuni cu hipotalamusul. 

Determinarea ADH este utila in diferentierea diabetului insipid de cauza centrala (ca urmare a unui deficit de secretie a hormonului antidiuretic la nivel hipotalamic), de cel nefrogen (determinat de incapacitatea tubulilor renali de a raspunde la ADH). Cel mai frecvent diabetul insipid nefrogen apare in afectiunile renale, dar au mai fost demonstrate si modificari genetice ale receptorilor pentru ADH si ale canalelor de apa de la nivel renal. Manifestarile clinice ale diabetului insipid sunt reprezentate de poliurie si polidipsie.

In secretia inadecvata de ADH (SIADH) eliberarea de ADH este disproportionata, iar osmolalitatea serica este scazuta^3;5;6;7.

Recomandari pentru determinarea ADH-ului - diagnosticul si monitorizarea diabetului insipid; intoxicatia psihogena cu apa; sindromul de secretie inadecvata de hormon antidiuretic (SIADH), inclusiv productia ectopica de arginin vasopresina⁵.

Pregatirea pacientului – à jeun; se evita consumul de alcool, ceai, nicotina sau cafea. Daca este posibil se intrerupe medicatia cu 48 de ore inainte de recoltare⁴.  

Specimen recoltat - sange venos⁴. 

Recipient de recoltare - vacutainer cu EDTA K3 ce va fi transportat la laborator pe gheata⁴.

Cantitate recoltata - cat permite vacuumul⁴.

Prelucrare necesara dupa recoltare –  in maxim 30 de minute de la recoltare se separa plasma prin centrifugare (preferabil in centrifuga cu racire la 2-8°C) 15 minute la 1500 x g [g = (1118 + 10^-8) x (raza in cm) x (rpm)²] si se transfera intr-un tub ce va ramane inchis ermetic pana in momentul testarii⁴.

Cauze de respingere a probei - specimen hemolizat⁴.

Stabilitate proba - daca proba nu se poate lucra imediat, plasma separata si pastrata in tuburi inchise ermetic va fi congelata la -20 ºC unde este stabila cateva saptamani⁴.

Metoda - radioimunologica (RIA)⁴.

Valori de referinta - 2 – 8 ng/L⁴. 

Interpretarea rezultatelor

Fiziologic, stimularea secretiei de ADH are loc atunci cand osmolalitatea este 280 – 290 mOsm/Kg H₂O, nivelul hormonal variind liniar cu modificarile osmolalitatii. Valori serice ale osmolalitatii ce depasesc 290 mOsm/Kg H₂O determina un nivel maxim de stimulare. Fluctuatii ale secretiei de vasopresina se inregistreaza, la unele persoane, la variatii ale osmolalitatii de numai 0,5 mOsm/Kg H₂O, in timp ce alte persoane nu prezinta modificari ale ADH decat atunci cand nivelul plasmatic al osmolalitatii variaza cu 5 mOsm/Kg H₂O.

Diferentierea  diabetului insipid de cauza centrala de cel nefrogen se poate face prin determinarea ADH intr-un moment de maxima stimulare a secretiei acestuia. Acest test poarta denumirea de test de privare de apa, se efectueaza sub supraveghere medicala si trebuie oprit atunci cand osmolalitatea plasmatica > 295 mOsm/kg H₂O sau pierderea in greutate corporala depaseste 5 %.

La sfarsitul testului se administreaza ADH exogen si se evalueaza raspunsul raspunsul antidiuretic astfel:

-Daca ADH este scazut in prezenta unei osmolalitati  serice crescute iar osmolalitatea urinara creste in mod semnificativ dupa administrarea de ADH exogen, diagnosticul este de diabet insipid central.

-Daca ADH-ul stimulat este crescut iar osmolalitatea urinara creste putin sau deloc ca urmare a administrarii de ADH exogen, pacientul are probabil diabet insipid nefrogen.

-Pot exista forme mixte de diabet insipid (centrale si periferice incomplete) ce complica interpretarea rezultatelor.

-Pacientii cu polidipsie psihogena vor avea, de obicei, un raspuns normal la testul de privare de apa. 

Un nivel plasmatic crescut de ADH, la un pacient normovolemic si cu hiponatremie, ar putea fi orientativ pentru SIADH. Confirmarea normovolemiei este importanta la astfel de pacienti, deoarece un nivel ridicat ADH reprezinta, de asemenea, un raspuns fiziologic la hipovolemie.

Crizele epileptice, hemoragiile cerebrale, traumatismele cerebrale, tumorile cerebrale, neurochirurgia, electrosocurile, medicamentele cu actiune centrala precum si o varietate de afectiuni care reduc volumul sangvin aparent sau presiunea in vasele centrale pot avea ca rezultat cresteri inadecvate de ADH. In cazul in care nici una dintre aceste conditii nu poate fi dovedita, ar trebui suspectata secretia ectopica de ADH, cea mai frecventa cauza fiind cancerul pulmonar.

Modificari ale secretiei de ADH se mai pot intalni la femeile gravide in ultimul trimestru de sarcina,  la pacientii carora li s-a administrat hCG si la bolnavii cu chist hidatic^3;5;6;7.

Principalele variatii ale nivelului ADH sunt mentionate in tabelul de mai jos:

 Limite si interferente

Acest test nu ar trebui solicitat la pacientii care au primit recent radioizotopi, fie in scop terapeutic, fie diagnostic, din cauza potentialelor interferente. Nu poate fi recomandata o perioada de timp inainte de recoltare, deoarece aceasta depinde de tipul, doza, precum si de clearance-ul izotopilor administrati, care sunt specifice fiecarui pacient in parte.

Valorile serice de ADH obtinute in urma testului de privare de apa pot fi dificil de interpretat din cauza existentei mai multor variabile nestandardizate in acest test⁷.

• Medicamente

Cresteri: clortalidona, cisplatin, eter, furosemid, hidroclorotiazida, litiu, meticlotiazida, politiazide.

Scaderi: – clorpromazina, clonidina, guanfacin¹.

Bibliografie

1. Frances Fischbach. Effects of the Most Commonly Used Drugs on Frequently Ordered Laboratory Tests. In A

Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed., 2009, 1225.

2. Frances Fischbach. Chemistry Studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams &

Wilkins, USA, 8 Ed., 2009, 386-387.

3. Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods by Matthew R. Pincus, Richard A. McPherson, Saunders 21st Edition, 2007. Evaluation of Renal Function, water, Electrolytes and Acid-Base Balance, 158-160.

4. Laborator Synevo. Referinte specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref Type: Catalog.

5. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Antidiuretic Hormone (ADH) Profile. www.labcorp.com 2010. Ref Type: Internet Communication.

6. Lothar Thomas. Osmolality. In Clinical Laboratory Diagnostics-Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt /Main, Germany, 1 Ed., 1998, 302-306.