Estriolul (E3) este hormonul estrogen predominant din sangele si urina femeilor gravide¹.

Cea mai mare parte a estriolului circulant este un produs al unitatii feto-placentare, rezultand dintr-un precursor (16-α-hidroxi-dehidroepiandrosteron) sintetizat in suprarenalele fatului si transformat in estriol de catre ficatul fetal si placenta. Productia normala a acestui hormon reprezinta un indicator al integritatii unitatii feto-placentare si al starii de bine a fatului^1-3.

Majoritatea estriolului circulant este alcatuit din forme conjugate, ce sunt excretate in urina, estriolul liber (neconjugat) fiind prezent numai intr-un procent de 9%. In cursul dezvoltarii normale a fatului, productia de estriol creste progresiv, atingand un maximum in saptamana 36 de sarcina.

Monitorizarea secventiala a nivelurilor de estriol in sarcinile cu risc crescut are valoare clinica mai mare decat determinarile izolate si permite o interventie terapeutica precoce. Astfel nivelurile de estriol persistent scazute sau care inregistreaza o reducere brusca, sunt sugestive pentru suferinta fetala.

Determinarea combinata de estriol neconjugat, gonadotropina corionica (HCG total sau free-beta HCG) si alfa-fetoproteina (AFP) in trimestrul II de sarcina – investigatie cunoscuta sub numele de triplu test – are utilitate, impreuna cu alte date clinice materne, in estimarea riscului de anomalii fetale la nastere².

Recomandari pentru determinarea estriolului neconjugat - in cadrul triplului test; evaluarea suferintei fetale si a functiei placentei  la pacientele care prezinta complicatii ale sarcinii: preeclampsie, intarzierea cresterii fetale, diabet, izoimunizare Rh, coriocarcinom si mola hidatiforma³.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate) sau postprandial; pacientele vor mentiona obligatoriu data ultimei menstruatii sau varsta gestationala determinata echografic; pentru triplul test se va completa fisa de calcul de risc prenatal².

Specimen recoltat - sange venos².

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator².

Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare².

Stabilitate proba - serul separat este stabil 5 zile la 2-8°C; 6 luni la -20°C; nu decongelati/recongelati².

Volum proba – minim 0.5 mL ser².

Cauze de respingere a probei – specimen intens hemolizat².

Metoda - imunofluorimetrica (time-resolved fluoroimmunoassay); pentru marcare este utilizat europiu cu proprietati unice de fluorescenta².

Valori de referinta

 - pentru interpretarea valorilor estriolului in trimestrul II de sarcina se utilizeaza medianele corespunzatoare varstei gestationale (furnizate de programul Wallac LifeCycle^TM in asociere cu Elipse Screening Engine) si se calculeaza MoM corespunzator (se imparte valoarea obtinuta pentru estriol la mediana)²;

- pentru trimestrul III de sarcina (monitorizarea suferintei fetale) se vor utiliza orientativ urmatoarele valori³:

Factori de conversie: ng/mL x 3.467 = nmol/L; nmol/L x 0.287 = ng/mL.

! Mentiune: valorile mediane se refera la o sarcina unica; in cazul sarcinilor multiple valorile sunt mult mai mari³.

Limita de detectie - 0.1ng/mL³.

Interpretarea rezultatelor

Valori scazute ale estriolului neconjugat (<0.4 MoM) se intalnesc in sindromul Down, trisomia 18 si sindromul Smith-Lemli-Opitz. De asemenea valori scazute ale estriolului se asociaza cu risc de: intarziere a cresterii fetale, moarte fetala, preeclampsie, izoimunizare Rh. Niveluri scazute mai pot fi intalnite in anemii, diabet zaharat, malnutritie, afectiuni hepatice¹.

Nivelul estriolului poate fi redus in prezenta unui fat viu anencefalic³.

Valorile estriolului pot fi crescute in hidropsul fetal³.

Limite si interferente

Determinarile izolate de estriol sunt dificil de interpretat³. Estriolul poate avea valori normale in unele sarcini cu risc crescut¹.

Valori scazute de estriol pot fi intalnite in cazurile de deficit de sulfataza placentara, in prezenta unui fat sanatos.

Niveluri scazute de estriol mai pot aparea la pacientele care locuiesc la mare altitudine, in prezenta anemiei, malnutritiei si a afectiunilor hepatice severe³.

• Interferente analitice

Anticorpii heterofili prezenti in serul pacientilor pot interactiona cu imunoglobulinele incluse in componentele kit-ului si da rezultate neconcludente².

Bibliografie

1. Frances Fischbach. Prenatal Diagnosis and Tests of Fetal Well-Being. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed., 2009, 1027-1028.

2. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2010. Ref Type: Catalog.

3. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Estriol, Serum. www.labcorp.com 2010. Ref Type: Internet Communication.

Gonadotropina corionica umana (HCG) este un hormon glicoproteic prezent in conditii normale in sange si urina numai in cursul sarcinii. Este sintetizat de tesutul placentar (incepand cu trofoblastul primitiv) inca din momentul nidatiei si are rolul de a sustine corpul luteal in primele saptamani de sarcina. HCG sau substante HCG-like sunt produse de asemenea de diverse tumori trofoblastice sau non-trofoblastice.

Hormonul HCG intact este o molecula compusa din 2 subunitati, alfa si beta, unite printr-o legatura necovalenta. Aceste subunitati pot fi prezente si in forma libera, nelegata. Subunitatea alfa are o structura identica cu subunitatea omoloaga a hormonilor glicoproteici hipofizari, LH, FSH si TSH. Subunitatea beta este specifica fiecaruia din acesti hormoni, conferindu-le activitati biologice particulare. Exista totusi o similitudine intre subunitatile beta ale HCG si LH, explicand astfel activitatile biologice esential identice ale celor 2 hormoni^1;2.

Recomandari pentru determinarea free beta-HCG

- diagnosticul si monitorizarea bolilor trofoblastice (mola, coriocarcinom);

- diagnosticul si monitorizarea anumitor tumori testiculare secretante de HCG cu raport free beta-HCG/HCG intact crescut (in unele cazuri tumorile secreta numai free beta-HCG!);

- monitorizarea precoce a rezultatului fertilizarii in vitro¹;

- free beta-HCG in serul matern impreuna cu PAPP-A (proteina plasmatica asociata sarcinii) are utilitate in primul trimestru de sarcina (saptamanile 10-13+6z) pentru screening-ul prenatal al sindromului Down, trisomiei 18 si al altor anomalii cromozomiale fetale (dublu test);

- free beta-HCG in serul matern impreuna cu AFP si estriolul neconjugat are utilitate in trimestrul doi de sarcina (saptamanile 14-19) pentru screening-ul prenatal al sindromului Down, trisomiei 18, defectelor de tub neural si al altor anomalii fetale (triplu test)².

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate) sau postprandial; pacientele vor mentiona obligatoriu data ultimei menstruatii sau varsta gestationala determinata ecografic; pentru dublul test sau triplu test se va completa fisa de calcul de risc prenatal¹.

Specimen recoltat - sange venos¹.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator¹.

Prelucrare necesara  dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare¹.

Volum proba – minim 0.5 mL ser¹.

Cauze de respingere a probei – specimen intens hemolizat¹.

Stabilitate proba - serul separat este stabil 6 zile la 2-8°C; timp indelungat la -20°C; nu decongelati/recongelati¹.

Metode

a)pentru free-beta HCG ca marker tumoral: metoda imunochimica cu detectie prin electrochemiluminiscenta;

b)pentru free-beta HCG utilizat in cadrul dublui si triplului test: metoda imunofluorimetrica (time-resolved fluoroimmunoassay); pentru marcare este utilizat europiu cu proprietati unice de fluorescenta¹.

Valori de referinta

•  <0.1 UI/L (barbati, femei in absenta sarcinii);

• pentru interpretarea valorilor free beta-HCG in trimestrul I de sarcina (in cadrul dublului test) si respectiv in trimestrul II de sarcina se utilizeaza medianele corespunzatoare varstei gestationale (furnizate de programul Wallac LifeCycle^TM in asociere cu Elipse Screening Engine) si se calculeaza MoM corespunzator (se imparte valoarea obtinuta pentru free beta-HCG la mediana).

Factor de conversie: 1 ng/mL = 1 mUI/mL¹.

Limie de detectie

a) 1 ng/mL

b)  0.3 ng/mL¹.

Limite si interferente

• Interferente analitice

Anticorpii heterofili prezenti in serul pacientilor pot interactiona cu imunoglobulinele incluse in componentele kit-ului si da rezultate neconcludente¹.

Bibliografie

1. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2010. Ref Type: Catalog.

2. Laurence A.Cole. Human Chorionic Gonadotropin. In Handbook of Clinical Laboratory Testing During Pregnancy. Ann M.Gronowski. Humana Press, USA, Ed. 2004, 19-22.

Gonadotropina corionica umana (HCG), un hormon de natura glicoproteica produs in mod normal de placenta si in mod aberant de unele tumori cu celule germinale, este alcatuit din doua subunitati diferite: α si β. Subunitatea α, constituita din 92 aminoacizi, este identica cu cea a hormonilor LH, FSH si TSH. Subunitatea β, ce contine 145 aminoacizi, este specifica pentru HCG; deoarece testul are o sensibilitate inalta pentru β-HCG nu exista riscul unei reactivitati incrucisate⁵.

Cu ajutorul acestui test se poate confirma prezenta unei sarcini, la numai 6-10 zile de la implantarea ovulului fecundat². Rolul biologic al HCG consta in mentinerea corpului luteal in cursul sarcinii; influenteaza de asemenea productia de hormoni steroizi. Serul femeilor gravide contine in principal HCG intact. Concentratia serica si urinara de HCG total creste exponential in cursul sarcinii, dublandu-se la aproximativ 40-48 ore, atingand un maximum in saptamanile 8-12. Productia hormonului scade progresiv in saptamanile 10-20 de sarcina, la valori de 1/5-1/20 din concentratia maxima, dupa care ramane in platou pana la termen¹.

Anumite tumori slab diferentiate sau nediferentiate se asociaza cu productie ectopica de HCG. Printre acestea se numara: mola hidatiforma, coriocarcinomul si tumorile testiculare cu celule germinale. In aceste forme de neoplazii HCG este produs de obicei de celulele sincitiotrofoblastice².

Recomandari pentru determinarea HCG

1. Marker de sarcina: diagnostic precoce de sarcina, estimarea varstei gestationale, depistarea sarcinilor ectopice (impreuna cu ecografia transvaginala) si a iminentei de avort^2;5.
2. Marker tumoral: detectarea si monitorizarea tumorilor HCG secretante de origine placentara, ovariana sau testiculara; in cazul tumorilor testiculare HCG se va determina impreuna cu AFP⁵.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate) sau postprandial; pacientele vor mentiona obligatoriu data ultimei menstruatii sau varsta gestationala determinata ecografic⁴.

Specimen recoltat - sange venos⁴.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant, cu /fara gel separator⁴.

Prelucrare necesara dupa recoltare - se lasa sangele sa coaguleze la temperatura camerei; se separa serul prin centrifugare; se lucreaza imediat; daca acest lucru nu este posibil, serul se pastreaza la 2-8°C sau la -20°C⁴.

Volum proba – minim 1 mL ser⁴.

Cauze de respingere a probei – specimen intens hemolizat⁴.

Stabilitate proba - serul separat este stabil: 3 zile la 2-8°C; 1 an  la -20°C; nu decongelati/recongelati⁴.

Metoda - imunochimica cu detectie prin electrochemiluminiscenta (ECLIA)⁴.

Valori de referinta  

In absenta sarcinii:

Barbati: < 2.6 mUI/mL .

Femei: – premenopauza    < 5.3 mUI/mL; 

              – postmenopauza   < 8.3 mUI/mL. 

In sarcina: valorile se interpreteaza in functie de varsta gestationala (saptamani implinite de sarcina de la data ultimei menstruatii)

! Mentiune: valorile mediane se refera la o sarcina unica; in cazul sarcinilor multiple valorile sunt mult mai mari^4;5.

Limita de detectie – 0.4 mUI/mL⁴.

Interpretarea rezultatelor

In iminenta de avort valorile HCG scad progresiv de la o determinare la alta. Dupa un chiuretaj complet timpul de injumatatire al concentratiei serice de HCG este de 1 zi³.

In sarcina ectopica productia de HCG nu urmeaza patern-ul dintr-o sarcina normala (dublarea valorilor se inregistreaza mult mai lent, la >48 ore)⁴. Valorile anormale de HCG coroborate cu ecografia transvaginala pot detecta multe sarcini ectopice inainte de ruperea lor⁵.

Cu exceptia catorva cazuri, toate tumorile trofoblastice sintetizeaza HCG. Obtinerea unor valori foarte crescute de HCG in trimestrul I de sarcina (>500000 mUI/mL), care nu prezinta tendinta de regresie, sunt sugestive pentru mola hidatiforma. Prezenta unui coriocarcinom poate fi suspectata in cazurile in care se obtin valori crescute pentru HCG, asociate cu un raport free beta-HCG/HCG total mai mare decat in sarcina normala sau in mola hidatiforma. Monitorizarea post-operatorie a HCG total este esentiala pentru stabilirea atitudinii terapeutice ulterioare si reprezinta un important marker de prognostic.

Dupa evacuarea unei mole hidatiforme nivelul HCG trebuie sa atinga normalul in 12 saptamani, timpul de injumatatire al concentratiei serice fiind mai mare decat in conditii fiziologice (aproximativ 4 zile). Persistenta valorilor crescute sau observarea unei tendinte de crestere a valorilor indica prezenta unui tesut proliferant sau care a suferit o transformare maligna. Modificarile HCG pot precede cu saptamani sau luni aparitia manifestarilor clinice. Monitorizarea postoperatorie a HCG se face saptamanal  pana la normalizarea valorilor si in urmatoarele 3 saptamani, dupa care se efectueaza lunar o perioada de 6 luni. Monitorizarea periodica (efectuata in cazul unei remisiuni complete la 3-6 luni, o perioada de 5 ani) este utila pentru depistarea precoce a recurentelor.

In cazul tumorilor testiculare cu celule germinale frecventa testarii HCG (impreuna cu AFP) este urmatoarea: de doua ori inaintea orhiectomiei; de trei ori in prima saptamana dupa orhiectomie sau limfadenectomie retroperitoneala; saptamanal in cursul chimioterapiei si iradierii pana la normalizarea valorilor. Dupa rezectia chirurgicala completa a tumorii, nivelurile HCG scad cu un timp de injumatatire de 1-3 zile, aproape identic cu cel inregistrat in conditii fiziologice. Dupa chimioterapie se poate produce o crestere tranzitorie a markerului datorita lizei tumorale. Persistenta nivelurilor crescute de HCG si/sau AFP dupa interventia chirurgicala indica faptul ca tumora nu este limitata la testicul. Dupa obtinerea unei remisiuni complete, monitorizarea markerilor serici se efectueaza lunar in primul an si la doua luni in cursul celui de-al doilea si al treilea an³.

Limite si interferente

Concentratiile HCG in sarcina au variatie individuala foarte mare, comparativ cu nivelurile altor hormoni. De aceea stabilirea cu acuratete a varstei gestationale nu se poate face pe baza unei singure determinari HCG^1;2.

Valorile HCG, ca si cele ale LH, cresc in perioada de menopauza, hipofiza fiind implicata in productia acestui hormon.

La unele femei aflate in postmenopauza, cu insuficienta renala ce necesita dializa, pot fi detectate niveluri de HCG care depasesc de 10 ori valorile de referinta, in absenta unei tumori HCG secretante. Acestea se datoreaza scaderii eliminarii renale de HCG, cu producerea fiziologica a acestui hormon in diverse tesuturi (in concentratii mici)³.

• Interferente analitice

Pot produce interferente cu unele componente ale kit-ului si conduce la rezultate neconcludente urmatoarele:

- tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomanda ca recoltarea de sange sa se faca dupa minimum 8 ore de la ultima administrare;

- titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu;

- anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati la unii pacienti in scop diagnostic sau terapeutic⁴.

Bibliografie

1. Ann M.Gronowski. Human Chorionic Gonadotropin. In Handbook of Clinical Laboratory Testing During Pregnancy. Humana Press, USA, Ed. 2004, 19-22.

2. Frances Fischbach. Chemistry studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed., 2009, 400-402.

3. Klaus Mann, Rudolf Hormann. hCG (Human Chorionic Gonadotropin). In Clinical Laboratory Diagnostics-Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. Lothar Thomas. TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt /Main, Germany, 1 Ed.,1998; 971-974.

4. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref Type: Catalog

5. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Human Chorionic Gonadotropin (hCG), Beta Subunit, Serum. www.labcorp.com 2010. Ref Type: Internet Communication.