Tiroxina (T4) este un hormon tiroidian cu efecte asupra metabolismului general, dar reprezinta si o componenta fiziologica a circuitului de reglare a glandei tiroide. Majoritatea tiroxinei circulante este legata de proteine de transport (TBG, prealbumina si albumina). Restul hormonului circula liber sub forma de FT4 (tiroxina libera), biologic activa^1;3.    

Recomandari pentru determinarea FT4

Determinarea FT4 este un element important in diagnosticul clinic de rutina. FT4 se determina impreuna cu TSH atunci cand se suspecteaza afectiuni tiroidiene. Determinarea FT4 este de asemenea utila in monitorizarea terapiei de supresie tiroidiana. Determinarea FT4 are avantajul de a fi independenta de concentratia si proprietatile de legare ale proteinelor care transporta tiroxina, corelandu-se astfel fidel cu statusul clinic al pacientului⁴.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate). La pacientii hipotiroidieni, dupa administrarea de tiroxina, nivelul de tiroxina libera creste, atingand un maxim la 1-6 ore de la ingestie; in consecinta proba trebuie prelevata exact inainte de administrarea dozei urmatoare. Daca pacientul se afla in tratament cu medicamente hipolipemiante care contin tiroxina, recoltarea de sange pentru determinare FT4 se va face la 4-6 saptamani dupa intreruperea acestuia⁵.

Specimen recoltat - sange venos⁵.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator⁵.

Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare; se lucreaza serul proaspat; daca acest lucru nu este posibil, serul se pastreaza la 2-8°C sau la -20°C⁵.

Volum proba – minim 0.5 mL ser⁵.

Cauze de respingere a probei – specimen intens hemolizat⁵.

Stabilitate proba - serul separat este stabil 7 zile la 2-8°C; 1 luna la -20°C; nu decongelati/recongelati⁵.

Metoda - imunodochimica cu detectie prin electrochemiluminiscenta (ECLIA)⁵.

Valori de referinta ⁵ 

Femeile gravide au concentratii mai scazute de FT4, corelate cu varsta gestationala. Aceasta scadere continua a nivelului FT4 se datoreaza probabil deficitului progresiv de iod:

- trimestrul I: 12.05-19.6 pmol/L;

- trimestrul II: 9.63-17.0 pmol/L;

- trimestrul III: 8.39-15.6 pmol/L.

Factor de conversie: nmol/L x 0.077688 = µg/dL; µg/dL  x 12.872 = nmol/L; ng/L x 1.287=pmol/L.  

Limita de detectie – 0.300 pmol/L (0.023 ng/dL)⁵.      

Limite si interferente

• Medicamente

Cresteri: amiodarona, aspirina, carbamazepin, danazol, eritropoietina, fenitoin, furosemid, heparina, L-tiroxina, propranolol, propiltiouracil, substante radiologice de contrast, tamoxifen^4;6.

Scaderi: amiodarona, anticonvulsivante (carbamazepin, fenitoin), isotretinoin, litiu, metadona, ranitidina, steroizi anabolizanti^4;6.

• Interferente analitice

Pot produce interferente cu unele componente ale kit-ului si conduce la rezultate neconcludente urmatoarele:

- tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomanda ca recoltarea de sange sa se  faca dupa minimum 8 ore de la ultima administrare;

- titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu;

- anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati la unii pacienti in scop diagnostic sau terapeutic⁴.

Bibliografie

1. Henry John Bernard. Evaluation of endocrine function. In Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. ASM Press, USA, 20 Ed., 1998, 879-880.

2. Ion Teodorescu Exarcu. Fiziopatologia tiroidei. In Fiziologia si fiziopatologia sistemului endocrin. Editura Medicala, Romania, Ed. 1989, 363-419.

3. Ion Teodorescu Exarcu. Glanda tiroida. In Fiziologia si fiziopatologia sistemului endocrin. Editura Medicala, Romania, Ed. 1989; 345-358.

4. Jacques Wallach. Afectiuni endocrine. In Interpretarea testelor de diagnostic. Editura Stiintelor Medicale, Romania, Ed. 7, 2001, 767-768.

5. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2010. Ref Type: Catalog.

6. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Thyroxine (T4) Free, Direct, Serum. www.labcorp.com 2010. Ref Type: Internet Communication.

Aproximativ 80% din triiodotironina (T3) circulanta rezulta din conversia periferica a tiroxinei (T4), restul de 20% fiind produs ca atare de glanda tiroida. Numai 0.1-0.3 % din T3 seric se gaseste sub forma libera (free T3) fiziologic activa, majoritatea fiind legata de proteinele plasmatice (in principal TBG). Determinarea FT3 prezinta astfel avantajul ca este independenta de modificarile survenite in concentratia si in proprietatile de legare ale proteinelor plasmatice.

Activitatea metabolica a FT3 este de cinci ori mai mare decat activitatea FT4.

Concentratiile serice de T3 si FT3 depind in mod esential de rata de conversie periferica T4→T3. Rata de conversie poate fi diminuata:

-in afectiuni sistemice severe de cauza non-tiroidiana (neoplazii in stadii avansate, ciroza hepatica decompensata, insuficienta renala in stadiu terminal, sepsis, anorexie nervoasa) ce pot determina  “sindromul T3 scazut” caracterizat prin scaderea T3/FT3 si cresterea unui stereoizomer inactiv – „reverse” T3 (rT3), prin “redirectionarea” conversiei T4;

-ca urmare a administrarii unor medicamente: corticosteroizi, propranolol si amiodarona;

-la persoanele varstnice: concentratiile de T3/FT3 sunt cu 10-50% mai scazute fata de cele ale persoanelor mai tinere (din acest motiv, o forma usoara de hipertiroidism ar putea fi trecuta cu vederea la acesti pacienti).

In prezenta unui deficit de iod se poate inregistra o crestere compensatorie  de T3/FT3^1;3.

Recomandari pentru determinarea FT3

• depistarea unei secretii izolate de triiodotironina (hipertiroidism T3), ce poate aparea in aproximativ 10% din cazurile de hipertiroidism;

• identificarea pacientilor cu hipertiroidism subclinic, care prezinta supresie de TSH si concentratii normale de FT4 si FT3; acesti indivizi au risc crescut de a dezvolta hipertiroidism clinic manifest;

• stabilirea prognosticului la pacientii cu boala Basedow Graves (o concentratie crescuta de FT3 inainte de initierea terapiei indica o rata crescuta de recaderi);

• pentru depistarea recaderii bolii la pacientii cu hipertiroidism (cresterea FT3 poate fi un semn precoce);

• evaluarea severitatii unui hipotiroidism primar;

• monitorizarea tratamentului cu levotiroxina (pentru evitarea supradozarii)³.

Pregatire pacient - à jeun¹. 

Specimen recoltat - sange venos¹.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator¹.

Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare; se lucreaza serul proaspat; daca acest lucru nu este posibil, serul se pastreaza la 2-8°C sau la -20°C¹.

Volum proba – minim 0.5 mL ser¹.

Cauze de respingere a probei - specimen intens lipemic sau hemolizat¹.

Stabilitate proba - serul separat este stabil 7 zile la 2-8°C; 1 luna la -20°C; nu decongelati/recongelati¹.

Metoda - imunochimica cu detectie prin electrochemiluminiscenta (ECLIA)¹.

Valori de referinta¹

Femeile gravide au concentratii de FT3 mai scazute, corelate cu varsta gestationala:

- trimestrul I: 3.78-5.97 pmol/L;

- trimestrul II: 3.21-5.45 pmol/L;

- trimestrul III: 3.09-5.03 pmol/L.

Factori de conversie: pmol/L x 0.651=pg/mL;  pg/mL x 1.536=pmol/L;  pg/mL x 0.1=ng/dL.

Limita de detectie - 0.4 pmol/L (0.260 pg/mL)¹.

Limite si interferente

La pacientii cu afectiuni non-tiroidiene un nivel scazut de FT3 reprezinta un rezultat nespecific².

• Interferente analitice

Pot produce interferente cu unele componente ale kit-ului si conduce la rezultate neconcludente urmatoarele:

- autoanticorpii fata de hormonii tiroidieni;

- tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomanda ca recoltarea de sange sa se  faca dupa minimum 8 ore de la ultima administrare;

- titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu¹.

Bibliografie

1. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2010. Ref Type: Catalog.

2. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Tri-iodothyronine (T3), Free, Serum. www.labcorp.com 2010. Ref Type: Internet Communication.

3. Lothar Thomas.Thyriod Function. In Clinical Laboratory Diagnostics-Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt /Main, Germany, 1 Ed., 1998, 1017-1019.

Hormonul de stimulare tiroidiana (TSH, tirotropina) se formeaza in celulele bazofile ale hipofizei anterioare si are o secventa secretorie circadiana controlata de hormonul eliberator de TSH (TRH) produs de hipotalamus. Eliberarea hipofizara de TSH constituie mecanismul central de reglare pentru actiunea biologica a hormonilor tiroidieni. TSH are o actiune stimulatorie asupra formarii si secretiei hormonilor tiroidieni, precum si o actiune proliferativa^1;2.

Determinarea TSH reprezinta testul initial in diagnosticul afectiunilor tiroidiene. Chiar si mici modificari in concentratia hormonilor tiroidieni vor determina modificari in sens invers (mult mai pronuntate) ale concentratiei de TSH. Prin urmare TSH reprezinta un parametru foarte specific si sensibil pentru controlul functiei tiroidiene, dar si pentru detectarea si excluderea unor afectiuni ale axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian^1;3;4.

Nivelul de TSH este crescut in hipotiroidismul primar (tiroidian) fiind cel mai sensibil test in aceasta afectiune. Daca exista semne clare de hipotiroidism, dar nivelul de TSH nu este crescut se suspecteaza  un hipotiroidism secundar in cadrul unui hipopituitarism. Valori scazute se intalnesc in hipertiroidism. Dozarea TSH este utila in monitorizarea tratamentului la pacientii hipotiroidieni: valori scazute se intalnesc in cazul dozelor excesive de hormoni tiroidieni de substitutie. Valorile normale de TSH indica un tratament echilibrat^1;4. 

Recomandari pentru determinarea TSH - diagnosticul afectiunilor tiroidiene, diagnosticul diferential al afectiunilor axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate)⁵; nu se recolteaza sange pentru determinarea TSH dupa punctie bioptica tiroidiana recenta, nici dupa un act chirurgical la nivelul tiroidei.

Exista o variatie diurna a nivelului TSH: nivelul maxim este la ora 23.

La nou nascut recoltarea se face la 3-7 zile dupa nastere⁵.

Specimen recoltat - sange venos⁵.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator⁵.

Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare; se lucreaza serul proaspat; daca acest lucru nu este posibil, serul se pastreaza la 2-8°C sau la -20°C⁵.

Volum proba – minim 0.5 mL ser⁵.

Cauze de respingere a probei – specimen intens hemolizat⁵.

Stabilitate proba - 7 zile la 2-8°C; 1 luna la -20°C; nu decongelati/recongelati⁵.

Metoda - imunochimica cu detectie prin electrochemiluminiscenta (ECLIA)⁵.

Valori de referinta⁵

Pe parcursul sarcinii gravidele prezinta o tendinta de scadere usoara a concentratiilor de TSH:

- trimestrul I: 0.33-4.59 µUI/mL;

- trimestrul II: 0.35-4.10 µUI/mL;

- trimestrul III: 0.21-3.15 µUI/mL.

Factor de conversie: µUI/mL = mUI/L..

Limita de detectie – 0.005 μUI/mL⁵.

Limite si interferente

Aproximativ 3% din femeile gravide prezinta niveluri marcat scazute sau nedetectabile de TSH, ca urmare a concentratiilor crescute de HCG.

In hipotiroidismul secundar (central) pot fi intalnite valori normale de TSH, dar activitatea sa biologica este scazuta.

La pacientii spitalizati frecventa supresiei TSH este de doua ori mai mare la cei cu afectiuni non-tiroidiene decat supresia TSH determinata de hipertiroidism.

• Medicamente

Cresteri: agenti radiologici, amiodarona, atenolol, calcitonina, carbamazepina, clorpromazin, clomifen, estrogeni conjugati, fenitoin, iodura de potasiu, L-tiroxina, litiu, lovastatin, metimazol, metoclopramid, morfina, prazosin, prednison, propranolol, rifampicina, sumatriptan, tamoxifen, TRH (thyrotropin releasing hormone)⁵.

Scaderi: bromocriptina, carbamazepin, corticosteroizi, ciproheptadin, dopamina, heparina, (administrare i.v.; nivelul de heparina din lichidul de hemodializa este suficient pentru a produce interferente), levodopa, metergolin, fentolamina, somatostatin, tiroxina⁵.

• Interferente analitice

Pot produce interferente cu unele componente ale kit-ului si conduce la rezultate neconcludente urmatoarele:

- tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomanda ca recoltarea de sange sa se  faca dupa minimum 8 ore de la ultima administrare;

- titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu;

- anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati la unii pacienti in scop diagnostic sau terapeutic⁵.

Bibliografie

1. Henry John Bernard. Evaluation of endocrine function. In Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. ASM Press, USA, 20 Ed., 1998, 310-311.

2. Ion Teodorescu Exarcu. Adenohipofiza. In Fiziologia si fiziopatologia sistemului endocrin. Editura Medicala, Romania, Ed. 1989, 216-236.

3. Ion Teodorescu Exarcu. Fiziopatologia tirostimulinei. In Fiziologia si fiziopatologia sistemului endocrin. Editura Medicala, Romania, Ed. 1989; 311-314.

4. Jacques Wallach. Afectiuni endocrine. In Interpretarea testelor de diagnostic. Editura Stiintelor Medicale, Romania, Ed. 7, 2001; 760-763.

5. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2010. Ref Type: Catalog.

Tiroxina este principalul hormon secretat de glanda tiroida; detine un rol important in sistemul hipotalamo-hipofizar de reglare a tiroidei si are influenta asupra metabolismului general. T4 rezulta din cuplarea a doua molecule de 3,5-diiodotirozina, este legat de tireoglobulina si ramane in celulele foliculilor tiroidieni, de unde este excretat sub actiunea TSH.

Majoritatea tiroxinei (99%) circula in sange legata de proteine. Deoarece concentratia proteinelor  serice transportoare este supusa influentelor exogene si endogene (spre exemplu, creste in sarcina si dupa administrarea de contraceptive orale si scade in sindromul nefrotic), statusul acestora trebuie luat in considerare atunci cand se evalueaza nivelul T4^1;3.

Recomandari pentru determinarea T4 - diagnosticul hiper- si hipotiroidismului (primar sau secundar); monitorizarea tratamentului supresiv al TSH^3;5.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate); daca pacientul se afla in tratament cu medicamente hipolipemiante care contin tiroxina, recoltarea de sange pentru determinarea T4 se va face la 4-6 saptamani dupa intreruperea acestuia³.

Specimen recoltat - sange venos³.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator³.

Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare; se lucreaza serul proaspat; daca acest lucru nu este posibil, serul se pastreaza la 2-8°C sau la -20°C³.

Volum proba – minim 0.5 mL ser³.

Cauze de respingere a probei – specimen intens hemolizat³.

Stabilitate proba - 7 zile la 2-8°C; 1 luna la -20°C; nu decongelati/recongelati³.

Metoda - imunochimica cu detectie prin electrochemiluminiscenta (ECLIA)³.

Valori de referinta - sunt in functie de varsta³:

In sarcina nivelul T4 inregistreaza cresteri de 40-60%, incepand cu saptamanile 11-12, datorita cresterii TBG:

- trimestrul I: 94.4-191 nmol/L;

- trimestrul II: 102-208 nmol/L;

- trimestrul III: 89.5-202 nmol/L.

Factor de conversie:  nmol/L x 0.077688 = µg/dL; nmol/L x 0.77688 = µg/L; µg/dL  x 12.872 = nmol/L.

Limita de detectie – 5.40 nmol/L (0.42 µg/dL)³. 

Valori de alerta clinica – nivel scazut: <26 nmol/L (posibilitate de coma mixedematoasa); nivel crescut: >258 nmol/L (este posibila aparitia “furtunii tiroidiene”)¹.

Limite si interferente

In primele 2 luni de viata T4 prezinta valori mult mai mari decat la adultii normali.

Valori crescute ale T4 pot fi intalnite si in hipertiroxinemia familiala disalbuminemica – albuminele leaga T4 mai avid decat in mod normal, dar nu si T3, determinand modificari de laborator similare celor din tireotoxicoza, dar pacientii nu sunt tireotoxici din punct de vedere clinic.

Valori normale ale T4 pot fi intalnite la pacientii hipertiroidieni care prezinta tireotoxicoza T3 sau hipertiroidism artificial datorat T3 (administrare de Cytomel)^2;4. 

• Medicamente

Cresteri: amiodarona, amfetamine, estrogeni, heroina, levodopa, contraceptive orale, propanolol^4;5.

Scaderi: acid aminosalicilic, amiodarona, anticonvulsivante, asparaginaza, aspirina, corticosteroizi, furosemid in doze mari, litiu, penicilina, rezerpina, rifampicina, somatotropin, sulfonamide^4;5.

• Interferente analitice

Pot produce interferente cu unele componente ale kit-ului si conduce la rezultate neconcludente urmatoarele:

- autoanticorpii fata de hormonii tiroidieni;

- tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomanda ca recoltarea de sange sa se  faca dupa minimum 8 ore de la ultima administrare;

- titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu³.

Bibliografie

1. Frances Fischbach. Chemistry studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed., 2009, 477-478.

2. Jacques Wallach. Afectiuni endocrine. In Interpretarea testelor de diagnostic. Editura Stiintelor Medicale, Romania, Ed. 7, 2001, 768-769.

3. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2010. Ref Type: Catalog.

4. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Thyroxine (T4) Free, Direct, Serum. www.labcorp.com 2010. Ref Type: Internet Communication.

5. Norbert Tietz. General Clinical Tests. In Clinical Guide to Laboratory Tests. W.B.SAUNDERS, USA, 3 Ed., 1995, 596-598.

T3 este  in principal responsabil de actiunile hormonilor tiroidieni la nivelul diverselor organe tinta.

Cea mai mare parte a hormonului T3 se formeaza extratiroidian, in special in ficat, prin deiodinarea enzimatica in pozitia 5′ a lui T4. Din acest motiv concentratia serica de T3 reflecta mai mult starea functionala a tesuturilor periferice, decat performanta secretorie a glandei tiroide. Reducerea conversiei T4 in T3 genereaza scaderea concentratiei serice de T3. Conversia este diminuata de medicamente (propranolol, glucocorticoizi, amiodarona) sau in conditiile unor afectiuni non-tiroidiene severe (“sindromul de T3 scazut”).

Ca si T4, peste 99% din cantitatea de T3 este legata de proteinele transportoare, dar cu o afinitate de 10 ori mai mica.

T3 este mai activ metabolic decat T4, dar efectul sau este mai putin prelungit^3;4.

Recomandari pentru determinarea T3 - diagnosticul tireotoxicozei T3 (TSH supresat cu T4 normal) sau a cazurilor in care FT4 este normal in prezenta semnelor de hipertiroidism; stabilirea prognosticului la pacientii cu boala Basedow-Graves; evaluarea tireotoxicozei induse de amiodarona; evaluarea tireotoxicozei artificiale (indusa de Cytomel); monitorizarea terapiei de substitutie cu T4^1;3;5.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate)⁴.

Specimen recoltat - sange venos⁴.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator⁴.

Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare; se lucreaza serul proaspat; daca acest lucru nu este posibil, serul se pastreaza la 2-8°C sau la -20°C⁴.

Volum proba – minim 0.5 mL ser⁴.

Cauze de respingere a probei – specimen intens hemolizat⁴.

Stabilitate proba - 7 zile la 2-8°C; 1 luna la -20°C; nu decongelati/recongelati⁴.

Metoda - imunochimica cu detectie prin electrochemiluminiscenta (ECLIA)⁴.

Valori de referinta - sunt in functie de varsta⁴:

Femeile gravide au concentratii de T3 mai mari, corelate cu varsta gestationala:

- trimestrul I: 1.61-3.53 nmol/L;

- trimestrul II: 1.98-4.03 nmol/L;

- trimestrul III: 2.08-4.02 nmol/L⁴.

Factori de conversie: nmol/L x 0.651=ng/mL; ng/mL x 1.536=nmol/L.

Limita de detectie – 0.300 nmol/L (0.195 ng/dL)⁴. 

Valori de alerta clinica – nivel scazut: <0.77 nmol/L; nivel crescut: >4.62 nmol/L¹.

Limite si interferente

Acest test nu se recomanda pentru diagnosticarea hipotiroidismului; valorile scazute prezinta semnificatie clinica minima.

Nivelul de T3 este afectat de modificari ale proteinelor serice sau ale situsurilor de legare (scazut in sindroame nefrotice, crescut in sarcina). In aceste situatii se recomanda dozarea FT3³.

• Medicamente

Cresteri: acid valproic, amiodarona, clofibrat, contraceptive orale, fenitoin, fenotiazine, fluorouracil, insulina, L-tiroxina, mestranol, opiacee, propiltiouracil, ranitidina, tamoxifen, terbutalina, TRH².

Scaderi: agenti radiologici, amiodarona, asparaginaza, aspirina, atenolol, carbamazepina, colestiramina, cimetidina, clomifen, clomipramina, corticosteroizi, danazol, dexametazon, diclofenac, fenitoin, fenobarbital, furosemid, alfa-2a interferon, iodura de potasiu, isotretinoin, litiu, metimazol, metoprolol, naproxen, netilmicina, penicilamina, prednison, propranolol, steroizi anabolizanti, somatostatin, sulfoniluree, teofilina².

• Interferente analitice

Pot produce interferente cu unele componente ale kit-ului si conduce la rezultate neconcludente urmatoarele:

- autoanticorpii fata de hormonii tiroidieni;

- tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomanda ca recoltarea de sange sa se  faca dupa minimum 8 ore de la ultima administrare;

- titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu⁴.

Bibliografie

1. Frances Fischbach. Chemistry studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed., 2009, 478.

2. Frances Fischbach. Effects of the Most Commonly Used Drugs on Frequently Ordered Laboratory Tests. in A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed., 2009, 1254.

3. Jacques Wallach. Afectiuni endocrine. In Interpretarea testelor de diagnostic. Editura Stiintelor Medicale, Romania, Ed. 7, 2001, 769.

4. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2010. Ref Type: Catalog.

5. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Tri-iodothyronine (T3), Free, Serum. www.labcorp.com 2010. Ref Type: Internet Communication.