Acromegalia este o afectiune cronica rara (50-70 cazuri la 1 milion de persoane) caracterizata printr-o secretie crescuta de hormon de crestere (GH = growth hormone, somatotropin) la adult. In peste 95% din cazuri sursa hipersecretiei de GH este un adenom hipofizar somatotrop.

GH este secretat de catre glanda hipofiza intr-un mod pulsatoriu, nivelul maxim inregistrandu-se in cursul somnului. Astfel, in cea mai mare parte a zilei persoanele normale prezinta niveluri foarte reduse de GH; in acromegalie frecventa ridicata a peak-urilor secretorii conduce la o crestere sustinuta a nivelurilor GH responsabila probabil de semnele si simptomele aparute in acromegalie.

GH stimuleaza productia hepatica de somatomedin C (IGF-I = insulin-like growth factor I) astfel ca in acromegalie nivelul seric al acestui hormon este de asemenea crescut. GH produce direct o parte din efectele sale somatice, alte actiuni fiind mediate de IGF-I¹.

Desi tumorile hipofizare asociate cu acromegalia sunt in majoritatea cazurilor benigne nivelurile persistent crescute de GH si IGF-I determina un spectru larg de tulburari endocrine, metabolice, cardiovasculare si respiratorii, de la o crestere excesiva a oaselor si a partilor moi pana la diabet si insuficienta cardiaca. Morbiditatea si mortalitatea asociate cu acromegalia se datoreaza atat consecintelor metabolice ale hipersecretiei de GH cat si efectului de masa exercitat de tumora hipofizara (cefalee, pierderea campului vizual, paralizia nervilor cranieni)⁶.

Tabloul clasic la un pacient cu acromegalie aflata intr-un stadiu avansat include marirea mainilor, picioarelor si craniului, prognatism, cresterea limbii, spatii largi intre dinti si un aspect grosolan al trasaturilor fetei. Datorita progresiei lente a bolii acromegalia ramane adesea nediagnosticata o perioada de pana la 10 ani; diagnosticul tardiv amplifica si mai mult complicatiile datorate hipersecretiei de GH. Desi un tratment adecvat poate reduce cresterea excesiva a partilor moi cu diminuarea dimensiunilor mainilor si picioarelor, normalizarea GH si IGF-I nu reduce magnitudinea cresterii osoase. Cu toate acestea, obtinerea unui control metabolic poate preveni cresterea ulterioara a oaselor si complicatiile asociate.

Hipertensiunea arteriala apare la aproximativ 30% dintre pacienti si se datoreaza probabil supraincarcarii volemice si modificarilor structurale de la nivelul sistemului vascular. Aceasta poate determina hipertrofie cardiaca desi sunt descrise modificari cardiace independente ca rezultat  al unei forme mai specifice de cardiomiopatie acromegalica. Afectiunea cardiaca debuteaza cu un sindrom hiperkinetic; la pacientii tineri este mentinuta de obicei functia ventricului stang desi masa acestuia poate fi crescuta iar raspunsul la efort diminuat. Predomina afectarea functiei distolice iar gradul cardiomiopatiei se coreleaza cu durata bolii.

La 80% dintre pacienti apare rezistenta la insulina desi intoleranta la glucoza (20-40%) si diabetul zaharat clinic (13-20%) sunt mai putin frecvente.

Sindromul de apnee in somn este prezent la majoritatea pacientilor cu acromegalie. Hiperhidroza este o manifestare comuna datorata ratei crescute a metabolismului bazal. Complicatiile musculoscheletale sunt reprezentate de ingrosarea tesutului sinovial si a cartilajului ce determina artropatie hipertrofica.

Rata de mortalitate a pacientilor cu acromegalie este de 2-4  ori mai mare in comparatie cu populatia neafectata fiind datorata in principal complicatiilor cardiovasculare^1;2.

Diagnosticul acromegaliei se bazeaza atat pe tabloul clinic cat si pe investigatiile de laborator. Criteriile biochimice de diagnostic includ un nivel de IGF-I crescut in raport cu valorile de referinta corespunzatoare varstei si sexului si o lipsa a supresiei GH in cadrul testului de toleranta la glucoza administrata oral (OGTT)⁵.

IGF-I este considerat testul de screening pentru acromegalie fiind corelat cu concentratia medie GH in decurs de 24 ore. In absenta valorilor crescute IGF-1 o acromegalie este putin probabila. IGF-I este de asemenea util si pentru monitorizarea raspunsului la tratament^1;2;5.

Masurarea GH in cursul OGTT a constituit timp de aproximativ 40 ani metoda standard de diagnostic a acromegaliei. Testul consta in administrarea orala a 75 g glucoza si in determinarea nivelurilor glucozei serice si ale GH inaintea administrarii glucozei, la 60 si la 120 minute. Daca nivelul GH nu scade in cursul testului < 1 ng/mL pacientul are foarte probabil acromegalie. Diagnosticul trebuie stabilit insa in coroborare cu datele clinice si  cu nivelul seric al IGF-I¹.

Tratamentul acromegaliei  are drept scop reducerea sau controlul cresterii tumorale, inhibarea hipersecretiei GH si normalizarea nivelurilor IGF-I. Sunt disponibile trei tipuri de tratament: chirurgical, medicamentos si radioterapie.

Determinarea nivelurilor GH in cadrul OGTT trebuie efectuata la 3-6 luni de la interventia chirurgicala si apoi la fiecare control periodic. OGTT nu este util in monitorizarea terapiei cu liganzi ai receptorului pentru somatostatin.

Controlul biochimic este definit in general printr-o valoare IGF-I normala pentru varsta si sexul pacientului si o valoare GH < 1 ng/mL in cadrul OGTT. Valoarea cut-off pentru GH utilizata de fiecare centru depinde sensibilitatea analitica a testului folosit. Astfel, pentru testele cu sensibilitate ridicata o valoare GH < 0.4 ng/mL se asociaza in mod consecvent cu o remisiune a bolii⁶.

Pregatirea pacientului - ultimul consum de alimente trebuie sa fie cu cel putin 8 ore inaintea efectuarii testului; este permisa ingestia unor cantitati mici de apa^3;4.

Efectuarea testului – testul va fi efectuat dimineata; pacientului i se administreaza 75 g glucoza anhidra dizolvata in apa rece. Nu este permis sa manance, sa bea, sa fumeze sau sa mestece guma in timpul testului. Se recolteaza 3 probe de sange pentru glicemie si GH: inainte de administrarea glucozei, la 1 ora si la 2 ore dupa administrarea de  glucoza^3;4.

Valori de referinta si interpretarea rezultatelor

La persoanele normale raspunsul la OGTT consta in supresia GH pana la niveluri nedetectabile. Cel putin una dintre valorile obtinute in cursul testului trebuie sa fie nedetectabila.

In acromegalie se intalneste o lipsa de supresie GH < 1 ng/mL si uneori apar chiar cresteri paradoxale.

In ceea ce priveste monitorizarea raspunsului la tratament numeroase studii retrospective au indicat faptul ca o valoare GH „random” (in orice moment al zilei) ≤ 2.5 ng/mL se asociaza cu o speranta de viata normala (studii recente sugereaza o valoare <1 ng/mL). Pe de alta parte, o medie a catorva niveluri GH ≤ 2.5 ng/mL este echivalenta cu o supresie GH in cursul OGTT < 1 ng/mL⁴.

Limite si interferente

Rezultate fals-pozitive pot fi intalnite in:

-insuficienta renala cronica;

-insuficienta hepatica cronica;

-malnutritie;

-diabet zaharat necontrolat;

-dependenta de heroina;

-adolescenti (datorita frecventei crescute a peak-urilor secretorii de GH la pubertate)⁴.

Bibliografie

1. American Association of Clinical Endocrinologiosts Medical Guidlines forr Clinical Practice for Diagnosis and Treatment of Acromegaly. In Endocrine Practice, vol.10, no.3, May/June 2004, 213.

2. ARUP Consult. The Physician’s Guide to Laboratory Test Selection and Interpretation. Acromegaly. Reference Type: Internet Communication.

3. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2011. Ref Type: Catalog.

4. Oral glucose Tolerance Test for Acromegaly. www.dundee.ac.uk. Reference Type: Internet Communication.

5. Sunil Manjila; Osmond C. Wu; Fahd R. Khan; Mehreen M. Khan; Baha M. Arafah; Warren R. Selman. Pharmacological Management of Acromegaly: A Current Perspective. www.medscape.com.

6. S. Melmed et al. Guidelines for Acromegaly Management: An Update. In The Journal of Clinical endocrinology and Metabolism, 94(5):1509, 2009.

Diabetul gestational este definit ca orice tip de intoleranta la glucoza care apare sau este recunoscut pentru prima data in timpul sarcinii^1;2. Dupa nastere cele mai multe paciente revin la o toleranta normala la glucoza; ~60% devin diabetice in urmatorii 16 ani². Este foarte important sa se depisteze aceasta conditie pentru a reduce atat complicatiile materne cat si morbiditatea si mortalitatea perinatala (nastere de copil mort, macrosomie, hipoglicemie, hiperbilirubinemie, hipocalcemie, policitemie)^1;2. 

Definitia diabetului gestational a determinat aplicarea unei strategii uniforme pentru detectia si clasificarea acestei forme de diabet, ale carei limite au fost recunoscute de mai mult timp. Una dintre aceste limite se refera la faptul ca nu este exclusa posibilitatea ca intoleranta la glucoza sa preceada sarcina sau sa debuteze concomitent cu aceasta. Datorita incidentei in crestere a obezitatii si a diabetului la femeile aflate la varsta reproductiva, numarul gravidelor cu diabet zaharat de tip II nediagnosticat a devenit din ce in ce mai mare. Din acest motiv, se recomanda chiar de la prima vizita prenatala, ca toate pacientele cu risc crescut sa efectueze screening-ul diabetului zaharat tip II

utilizandu-se  criteriile standard de diagnostic. In categoria asociata cu risc crescut de diabet sunt incluse persoanele avand un indice de masa corporala BMI ≥ 25 kg/m²  care asociaza unul din urmatorii factori de risc:

-lipsa de activitate fizica;

-rude de gradul I cu diabet zaharat;

-apartenenta la o etnie cu risc crescut;

-diabet gestational in antecedente sau nasterea anterioara a unui fat macrosom;

-hipertensiune arteriala;

-HDL-colesterol < 35 mg/dL (0.9 mmol/L) si/sau trigliceride ≥ 250 mg/dL (2.82 mmol/L);

-diagnostic de sindrom al ovarelor polichistice;

-HbA1c ≥ 5.7%, glicemie bazala modificata sau intoleranta la glucoza la testari anterioare;

-alte conditii clinice asociate cu rezistenta la insulina (acanthosis nigricans);

-istoric de afectiuni cardiovasculare.

Gravidele depistate cu diabet la prima vizita nu vor primi diagnosticul de diabet gestational⁵.

De-a lungul timpului au existat controverse in ceea ce priveste screening-ul si diagnosticul diabetului gestational. Pana nu demult s-a considerat ca nu exista suficiente date care sa justifice un screening universal in sarcina, astfel ca testarea a fost recomandata numai la persoanele cu factori de risc.

Cu toate acestea, au aparut recent date noi ca urmare a studiului multinational HAPO (Hyperglicemia and Adverse Pregnancy Outcomes). Studiul ce a inclus aproximativ 25 000 gravide a demonstrat ca riscul de evenimente adverse materne, fetale si neonatale creste continuu odata cu glicemia materna in intervalul 24-28 saptamani de sarcina, chiar si la valori ale glicemiei considerate anterior ca fiind normale in cursul sarcinii. Astfel, a fost demonstrata o relatie lineara intre glicemia materna (atat bazala cat si in cadrul testului de toleranta la glucoza la 1 ora si 2 ore) si greutatea fatului la nastere. Totusi nu a putut fi stabilita o valoare prag a glicemiei de la care sa fie diagnosticat cu precizie diabetul gestational.

Rezultatele acestui studiu au determinat o reconsiderare atenta a criteriilor de diagnostic pentru diabetul gestational. Dupa indelungi deliberari, grupul de consens international IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups), care cuprinde specialisti din multiple organizatii de obstetrica si diabet, inclusiv ADA (American Diabetes Association), a formulat in 2010 recomandari noi pentru diagnosticul diabetului gestational.

Astfel, grupul a recomandat ca toate femeile gravide, care nu sunt cunoscute cu diabet, sa efectueze in cursul saptamanilor 24-28 de sarcina un test de toleranta la 75g glucoza administrata oral (75g – OGTT). In plus, grupul a stabilit valori cut-off pentru glicemia bazala, glicemia la 1 ora si glicemia la 2 ore care se asociaza cu o rata  a evenimentelor adverse de 1.75 ori mai mare in comparatie cu nivelurile medii ale glicemiei din studiul HAPO^4;5.

Pregatirea pacientei - ultimul consum de alimente trebuie sa fie cu cel putin 8 ore inaintea efectuarii testului; este permisa ingestia unor cantitati mici de apa. Pacienta trebuie sa aiba o dieta normala in ultimele 72 ore^3;5.

Efectuarea testului – testul va fi efectuat dimineata; pacientei i se administreaza 75 g glucoza anhidra dizolvata in apa rece. Nu este permis sa manance, sa bea, sa fumeze sau sa mestece guma in timpul testului. Se recolteaza 3 probe de sange: inainte de administrarea glucozei, la 1 ora si la 2 ore dupa administrarea de  glucoza^3;5.

Valori de referinta si interpretarea rezultatelor

Diagnosticul de diabet gestational se stabileste daca se obtine cel putin o valoare a glicemiei peste cut-off-urile mentionate.

Aceste criterii noi vor creste semnificativ prevalenta diabetului gestational, in principal datorita faptului ca este suficienta o singura valoare anormala pentru diagnostic. Cu toate acestea, in conditiile cresterii incidentei obezitatii si a diabetului, scopul este de a reduce complicatiile materne si fetale. Pentru 80-90% din pacientele cu forma usoara de diabet gestational studiile au aratat ca este suficient sa se instituie modificari ale dietei⁵.

O pacienta cu diabet gestational este reevaluata la 6-12 saptamani dupa nastere. Daca la testul de toleranta la glucoza se obtin valori normale, se considera ca a fost intr-adevar vorba de un diabet gestational, insa glicemia trebuie testata periodic (cel putin o data la 3 ani) datorita riscului de aparitie a diabetului zaharat. Daca testul efectuat postpartum da rezultate anormale, modificarile care apar vor fi incadrate in glicemie bazala modificata, intoleranta la glucoza sau diabet zaharat, conform criteriilor mentionate la testul de toleranta la adult (75g)^1;2;5.

Bibliografie

1. Frances Fischbach. Chemistry Studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 ed., 2009, 350-355.

2. Jacques Wallach. Afectiuni endocrine. In Interpretarea testelor de diagnostic. Editura Stiintelor Medicale, Romania, 7 ed., 2001, 807- 818.

3. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2011. Ref Type: Catalog.

4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Diagnosis and Treatment of Gestational Diabetes. In Scientific Advisory Committee Paper 23, January 2011.

5. Standards of Medical Care in Diabetes – 2011. American Diabetes Association. In Diabetes Care, vol.23, supplement 1, January 2011.

Macroamilazemia descrie o conditie asociata cu o activitate persistent crescuta a amilazei serice in absenta unor simptome sau semne clinice de afectiune pancreatica. Aceasta se datoreaza prezentei unui complex format intre amilaza si o macromolecula ale carei dimensiuni mari (greutate moleculara >200 kDa) ii impiedica excretia urinara, prelungindu-i timpul de injumatatire si determinand in general cresterea amilazei serice de 6-8 ori fata de nivelul normal^2;4;6.

Din punct de vedere structural, macroamilaza este un complex circulant in care amilaza normala este legata in majoritatea cazurilor de o imunoglobulina si mai rar de un polizaharid. Imunoglobulinele implicate sunt de tip IgA si IgG. Compozitia macroamilazelor este heterogena. Analiza complexului dupa disociere in mediu acid indica o proportie variabila de izoamilaze pancreatice (tip P) si salivare (tip S)⁶.

Clinic, este important ca macroamilazemia sa fie diferentiata de alte conditii asociate cu hiperamilazemie. Spre deosebire de pancreatita acuta, macroamilaza determina cresteri mai putin dramatice, dar mai persistente (mai multe saptamani sau luni) ale amilazei pancreatice. Aceasta este de obicei insotita de un clearance redus al enzimei. Astfel, asocierea unei hiperamilazemii cu raport clearance amilaza/clearance creatinina – (amilaza urinara/amilaza serica) x (creatinina serica/creatinina urinara) x 100 – foarte scazut (<1%) si functie renala normala sugereaza prezenta unei macroamilazemii^1;2;5;6.

Macroamilaza se poate produce si la pacienti cu hiperamilazemie si amilaza urinara normala precum si la persoane cu activitate normala a amilazei atat in ser cat si in urina, ceea ce indica faptul ca exista tipuri variate de macroamilazemie.

In tabelul de mai jos sunt prezentate caracteristicile diferitelor forme de hiperamilazemie:

Macroamilzemia poate fi intalnita cu o frecventa de 1.05% intr-un grup de pacienti selectionati intamplator, de 2.56% in randul persoanelor cu hiperamilazemie si de 0.98% la cei cu amilaza serica normala⁶. Nici un simptom clinic nu este asociat direct cu aceasta modificare paraclinica, desi multe dintre aceste cazuri au fost detectate in urma investigarii unei dureri abdominale⁴.

In cele mai multe cazuri este o conditie clinica benigna dobandita, intalnita la persoane aparent sanatoase, mai frecvent la barbati decat la femei. Este depistata cel mai adesea dupa decada a cincea de viata.

Macroamilazemia poate constitui un semn precoce de boala, fie ca un marker specific, fie ca o disproteinemie nespecifica in cadrul unei boli insotita de o capacitate crescuta de legare a amilazei si poate fi privita ca o tulburare generata de complexarea enzimelor cu imunoglobuline⁶.

Macroamilazemia a fost observata la cativa pacienti cu sindroame de malabsorbtie, hepatita sau alte boli hepatice asociate cu consumul de alcool, diabet zaharat, tumori metastatice de ovar sau ruptura unei sarcini extrauterine, abcese tubo-ovariane.

In cazul unei depistari intamplatoare a macroamilazemiei se justifica sa se cerceteze prezenta unei paraproteinemii asociata cu un mielom multiplu, limfom sau cu sindromul imunodeficientei dobandite (SIDA) datorita posibilitatii legarii amilazei de proteine plasmatice mari^4;5;6;7.

Identificarea definitiva a macroamilazemiei necesita demonstrarea directa a existentei moleculelor de macroamilaza prin ultracentrifugare, cromatografie, precipitarea selectiva intr-o solutie de polietilen glicol sau alte tehnici fizice⁶.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate)³.

Specimen recoltat - sange venos³.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant cu/fara gel separator³.

Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare³. 

Volum proba - 2 mL ser³.

Stabilitate proba - serul separat este stabil 7 zile la temperatura camerei; 1 luna la 4°C sau la -18°C³.

Metoda – cromatografie cu gel-filtrare (tehnica de separare a moleculelor pe baza dimensiunilor acestora)³.

Valori de referinta 

Macroamilaza – negativ³.

Bibliografie

1. Frances Fischbach. Effects of the Drugs on Laboratory Tests. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 ed., 2009; 1224.

2. Jacques Wallach. Afectiuni hepatobiliare si pancreatice. In Interpretarea testelor de diagnostic. Editura Stiintelor Medicale, Romania, 7 ed., 2001, 346-348.

3. Laborator Synevo. Referinte specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2011 Ref Type: Catalog.

4. Laboratory Corporation of America.Directory of Services and Interpretive Guide. Amylase, Isoenzymes, Serum. www.labcorp.com . 2011. Ref Type: Internet Communication.

5. Lothar Thomas. Enzymes. In Clinical Laboratory Diagnostics-Use and Assessment of Clinical Laboratory Results, TH-Books, Frankfurt/Main, Germany 1998, 46-50.

6. Martin H. Bluth, Rosemarie E. Hardin, Scott Tenner, Michael E. Zenilman, Gregory A. Threatte. Laboratory Diagnosis of Gastrointestinal and Pancreatic Disorders. In Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Methods.Sauders Elsevier 21-Ed 2007, 280.

7. Mayo Clinic/Mayo Medical Laboratories. Test Catalog. Amylase, Isoenzymes, Serum. www.mayomedicallaboratories.com Ref Type: Internet Communication.

Continutul total de fier al organismului este de aproximativ 3-3.5 g. Din acesta, ~ 2.5 g este continut in eritrocite si in precursorii acestora din maduva osoasa. Gruparea prostetica a hemoglobinei este alcatuita din complexul fier-protoporfirina (hem) in care atomul de fier localizat central actioneaza ca un stabilizator al oxihemoglobinei. Numeroase enzime si coenzime necesita fier: peroxidaze, catalaze, citocromi, multe din enzimele ciclului Krebs, monoaminoxidaza².

Fierul ingerat este absorbit in principal la nivelul tractului intestinal si este stocat temporar la nivelul enterocitelor sub forma de Fe³⁺-feritina, un complex de hidroxid feric-fosfat feric atasat de  proteina apoferitina. In functie de necesitatile organismului fierul este eliberat in circulatia sangvina unde este transportat sub forma de Fe³⁺ legat de proteina plasmatica transferina care la pH-ul fiziologic prezinta o afinitate crescuta pentru fier. Fiecare molecula de transferina prezinta doua situsuri de legare a fierului. In mod normal, numai o treime din situsurile de legare ale transferinei sunt ocupate. Cantitatea suplimentara de fier care poate fi legata de transferina este denumita capacitatea nesaturata sau latenta de legare a fierului (UIBC = unsaturated iron-binding capacity), iar suma dintre valoarea sideremiei si UIBC constituie capacitatea totala de legare a fierului (TIBC = total iron-binding capacity). Astfel, TIBC reprezinta o determinare indirecta a concentratiei transferinei³.

Recomandari pentru determinarea CTLF (in combinatie cu sideremia si feritina):

• Diagnosticul diferential al anemiilor, in special microcitare si/sau hipocrome

• Evaluarea anemiei feriprive, talasemiei, anemiei sideroblastice

• Diagnosticul supraincarcarii cu fier si hemocromatozei^1;3.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate)².

Specimen recoltat - sange venos².

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant cu/fara gel separator².

Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare².

Volum proba – minim 0.5 mL ser².

Cauze de respingere a probei - specimen hemolizat².

Stabilitate proba - serul separat este stabil 4 zile la 15-25°C; 7 zile la 2-8°C; 6 luni la -20⁶.

Metoda – colorimetrica; se determina UIBC si sideremia si se calculeaza apoi TIBC².

Valori de referinta

CTLF (TIBC): 228-428 µg/dL.

Factori de conversie: µg/dL x 0.179 = µmol/L

                                  µg/dL x 0.010 = mg/L

                                  µmol/L x 5.59 = µg/dL

                                  µmol/L x 0.0559 = mg/L².

Limita de detectie (pentru UIBC) –  16.8 µg/dL (0.17 mg/L; 3 µmol/L)².

Interpretarea rezultatelor¹ 

Limite si interferente

Determinarea izolata a CTLF nu prezinta utilitate in screening-ul deficitului de fier³.

• Interferente analitice

Contaminarea cu eritrocite a serului poate conduce la rezultate fals crescute.

In cazul pacientilor tratati cu preparate de fier sau cu chelatori de metale, fierul legat de medicament poate sa nu participe adecvat la reactia testului, obtinandu-se astfel valori fals scazute.

In cazuri foarte rare prezenta gamapatiei, in special IgM (macroglobulinemia Waldenström) poate determina rezultate eronate².

Bibliografie

1. Frances Fischbach. Blood Studies: Hematology and Coagulation. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott, Williams & Wilkins, USA, 8 Ed., 2009, 121-123.

2. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2011. Ref Type: Catalog.

3. Mayo Clinic. Mayo Medical Laboratories. Test Catalog: Iron and Total Iron-Binding Capacity, Serum. www.mayomedicallaboratories.com. Ref Type: Internet Communication.

LDH este o oxidoreductaza ce participa la glicoliza anaeroba, catalizand reactia reversibila de conversie a acidului lactic in acid piruvic. Este o enzima citoplasmatica tetramerica, compusa din subunitati H (Heart)  si M (Muscle), larg distribuita in organism, fiind intalnita cu precadere in rinichi, miocard, musculatura scheletica, creier, eritrocite, ficat si plamani.

LDH este un indicator nespecific de lezare tisulara. Pentru a identifica sursa cresterii nivelului enzimatic sunt necesare izolarea si cuantificarea celor 5 fractiuni diferite ale LDH-ului rezultate prin combinarea in diferite proportii a celor doua tipuri de monomeri H si M: LDH-1 (H4), LDH-2 (H3M), LDH-3 (H2M2), LDH-4 (HM3) si LDH-5 (M4).

Specificitatea tisulara deriva din faptul ca in anumite tesuturi exista sinteza specifica de diferite subunitati in raporturi bine definite. Astfel celulele cardiace, eritrocitele si rinichii sintetizeaza preferential subunitati H (LDH-1 -H4), in timp ce hepatocitele sintetizeaza aproape exclusiv subunitati M. Musculatura striata scheletala produce, de asemenea, in mare masura, subunitati M, astfel incat LDH-5 creste atat in afectiuni hepatice cat si musculare. LDH-1 si LDH-5 sunt cel mai adesea utilizate pentru a indica patologie cardiaca sau hepatica. LDH-2 se gaseste in eritrocite, inima, rinichi, sistemul reticuloendotelial, LDH-3 se intalneste preferential in plamani, limfocite si pancreas, iar LDH-4 in musculatura striata, ficat, rinichi sau pancreas^2;3.

Recomandari pentru determinarea izoenzimelor LDH

• Diagnosticul afectiunilor cardiace, hepatice, musculare, renale, pulmonare sau hematologice;
• Diagnosticul diferential al bolilor cardiace, hepatice, musculare, renale, pulmonare sau hematologice;
• Diagnosticul IMA in combinatie cu creatinkinaza totala (CK) si CK-MB;
• Investigarea cauzelor inexplicabile de cresteri LDH;
• Detectarea formelor macro-LDH³.

Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate) sau postprandial¹.

Specimen recoltat - sange venos¹.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant cu/fara gel separator¹.

Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare⁴.

Volum proba – 2 ml ser⁴.

Cauze de respingere a probei - specimen hemolizat⁴.

Stabilitate proba – serul separat este stabil 7 zile  la 4-8°C; 2 saptamani la -20°C⁴.

Metoda - electroforeza¹.

Valori de referinta¹

LDH-1: 0.66-1.29 µmol/sl

LDH-2: 1.2-1.71 µmol/sl

LDH-3: 0.7-1.07 µmol/sl

LDH-4: 0.24-0.5 µmol/sl

LDH-5: 0.13-0.71 µmol/sl.

Interpretarea rezultatelor 

Cresteri marcate ale activitatii lactat dehidrogenazei totale (LDH) sau modelul izomorf (LDH total semnificativ mai mare, fara nici o crestere in procente a unei fractiuni) pot fi observate in anemia megaloblastica, anemia pernicioasa netratata, boala Hodgkin, neoplazii, boli cardiorespiratorii, hipotiroidism, mononucleoza infectioasa sau alte afectiuni inflamatorii, uremie, hipoxie sau soc sever.

In infarctul miocardic acut LDH-1 apare crescut in ser dupa aproximativ 10-12 ore, atinge valori maxime in 48-72 ore, apoi revine la normal in 10-14 zile. Deoarece acest test este nespecific, el poate fi inlocuit cu determinarea troponinei T sau creatinkinazei-MB (CK-MB), cu exceptia cazului in care IMA a avut loc cu cel putin 24 ore inainte de testare.

In mod normal, raportul LDH-1/LDH-2 este subunitar (<0.81). Valorile cuprinse intre 0.82-0.99 indica o suspiciune de leziune miocardica, iar un raport >1 (sau cel putin >0.9) este diagnostic pentru IMA, in cazul in care si criteriile clinice sunt indeplinite. Angina instabila se asociaza cu o crestere a LDH-1/LDH-2, dar cu valori normale ale LDH-ului total. Cu toate acestea, o crestere progresiva a LDH-1/LDH-2 fara inversiune completa este importanta pentru diagnosticul de IMA.

Persistenta inversiunii raportului LDH-1/LDH-2  in zilele urmatoare infarctului miocardic acut poate reprezenta un marker pentru reinfarctizare. Atunci cand IMA este complicat cu soc, modelul izomorf precede modificarea raportului LDH-1/LDH-2.

Cresterile raportului LDH-1/LDH-4 s-au dovedit a fi un indicator mai bun al IMA.

Valori ridicate ale LDH-1 asociate cu inversarea raportului LDH-1/LDH-2 caracterizeaza anemia megaloblastica (deficit de acid folic, anemia pernicioasa), boala hemolitica sau alte forme de hemoliza in vivo, rabdomioliza, efortul fizic excesiv si ocazional, infarctul renal.

Concentratii plasmatice crescute ale LDH-1 pot fi intalnite la pacienti cu seminom testicular, tumori testiculare nonseminomatoase sau disgerminom.

Cresterea raportului LDH-5/LDH-1 poate fi sugestiv pentru carcinomul prostatic sau alte tipuri de tumori.

Cresteri ale formelor LDH-2, LDH-3, LDH-4 sunt nespecifice si se asociaza cu soc septic, trombembolism pulmonar, pneumonie extinsa, leucemie acuta, limfocitoza, pancreatita acuta, neoplasme.

Nivele serice ridicate ale fractiunii LDH-5 sunt determinate de leziuni ale musculaturii striate (traumatisme), de boli hepatice (congestie hepatica, insuficienta cardiaca congestiva, hepatita, ciroza, alcoolism, hepatita determinata de clorpromazina, intoxicatia cu tetraclorura de carbon) precum si de afectiuni cutanate (arsuri). Unele studii au aratat ca un raport LDH-4/LDH-5 <1 sustine diagnosticul de carcinom hepatocelular, in timp ce o valoare supraunitara a raportului indica metastaze hepatice in > 90% dintre cazuri.

Cresterea LDH-5 este mai semnificativa daca se asociaza si cu cresteri ale raportul LDH-5/LDH-4. Cu toate acestea, teste suplimentare, cum ar fi: ALT, GGT, electroforeza proteinelor serice si timpul de protrombina  pot fi utile in stabilirea unui diagnostic de certitudine.

Macroenzimele sunt complexe cu greutate moleculara mare, formate dintr-o enzima si imunoglobuline A sau G, ce pot fi detectate in ser. Aceste complexe se caracterizeaza printr-o migrare anormala a benzilor electroforetice de izoenzima sau prin extinderea anormala a unei benzi. Desi nu pare sa provoace sau sa fie asociata cu nici un simptom sau boala, prezenta de macro-LDH  poate determina o crestere a LDH-ului total.

Recent s-a descoperit o a sasea izoenzima, localizata in apropierea catodului si denumita LDH-6. Aceasta nu este un complex cu imunoglobulina si a fost descrisa la subiectii cu boli hepatice si presupune un prognostic nefavorabil^2;3.

Limite si interferente

Un specimen hemolizat nu este acceptabil deoarece eritrocitele contin mai mult LDH decat serul si determina valori fals crescute. Activitatea LDH este unul dintre indicatorii cei mai sensibili ai hemolizei in vitro.

Inghetarea sau depozitarea prelungita la 4⁰C (> 12 ore) poate cauza modificari ale fractiunii LDH-5^1;3.

• Medicamente

Cresteri: acebutolol, acid valproic, amiodarona, anestezice, aspirina, azitromicina, azlocilina, captopril, cefalosporine, cimetidina, clorpromazina, dicumarol, etanol, etretinat, flufenazin, foscarnet, furosemid, heparina, imipramina, interferon, ketoconazol, labetalol, metotrexat, metoprolol, nitrofurantoin, antiinflamatoare nesteroidiene (ex.: diflunisal, ketoprofen, piroxicam), penicilamina, piperacilina, plicamicina, propoxifen, simvastatin, sulfonamide, ticarciclina.

Scaderi: acid ascorbic, amikacina, anticonvulsivante, clofibrat, enalapril, hidroxiuree, metronidazol.

Bibliografie

1. Laborator Synevo. Referinte specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2010. Ref Type: Catalog.

2. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Lactate Dehydrogenase (LD) Isoenzymes. www.labcorp.com . 2010. Ref Type: Internet Communication.

3. Mayo Clinic, Mayo Medical Laboratories. Test Catalog. Lactate Dehydrogenase (LD) Isoenzymes, Serum. www.mayomedicallaboratories.com.Ref Type: Internet Communication.