Acromegalia este o afectiune cronica rara (50-70 cazuri la 1 milion de persoane) caracterizata printr-o secretie crescuta de hormon de crestere (GH = growth hormone, somatotropin) la adult. In peste 95% din cazuri sursa hipersecretiei de GH este un adenom hipofizar somatotrop.

GH este secretat de catre glanda hipofiza intr-un mod pulsatoriu, nivelul maxim inregistrandu-se in cursul somnului. Astfel, in cea mai mare parte a zilei persoanele normale prezinta niveluri foarte reduse de GH; in acromegalie frecventa ridicata a peak-urilor secretorii conduce la o crestere sustinuta a nivelurilor GH responsabila probabil de semnele si simptomele aparute in acromegalie.

GH stimuleaza productia hepatica de somatomedin C (IGF-I = insulin-like growth factor I) astfel ca in acromegalie nivelul seric al acestui hormon este de asemenea crescut. GH produce direct o parte din efectele sale somatice, alte actiuni fiind mediate de IGF-I¹.

Desi tumorile hipofizare asociate cu acromegalia sunt in majoritatea cazurilor benigne nivelurile persistent crescute de GH si IGF-I determina un spectru larg de tulburari endocrine, metabolice, cardiovasculare si respiratorii, de la o crestere excesiva a oaselor si a partilor moi pana la diabet si insuficienta cardiaca. Morbiditatea si mortalitatea asociate cu acromegalia se datoreaza atat consecintelor metabolice ale hipersecretiei de GH cat si efectului de masa exercitat de tumora hipofizara (cefalee, pierderea campului vizual, paralizia nervilor cranieni)⁶.

Tabloul clasic la un pacient cu acromegalie aflata intr-un stadiu avansat include marirea mainilor, picioarelor si craniului, prognatism, cresterea limbii, spatii largi intre dinti si un aspect grosolan al trasaturilor fetei. Datorita progresiei lente a bolii acromegalia ramane adesea nediagnosticata o perioada de pana la 10 ani; diagnosticul tardiv amplifica si mai mult complicatiile datorate hipersecretiei de GH. Desi un tratment adecvat poate reduce cresterea excesiva a partilor moi cu diminuarea dimensiunilor mainilor si picioarelor, normalizarea GH si IGF-I nu reduce magnitudinea cresterii osoase. Cu toate acestea, obtinerea unui control metabolic poate preveni cresterea ulterioara a oaselor si complicatiile asociate.

Hipertensiunea arteriala apare la aproximativ 30% dintre pacienti si se datoreaza probabil supraincarcarii volemice si modificarilor structurale de la nivelul sistemului vascular. Aceasta poate determina hipertrofie cardiaca desi sunt descrise modificari cardiace independente ca rezultat  al unei forme mai specifice de cardiomiopatie acromegalica. Afectiunea cardiaca debuteaza cu un sindrom hiperkinetic; la pacientii tineri este mentinuta de obicei functia ventricului stang desi masa acestuia poate fi crescuta iar raspunsul la efort diminuat. Predomina afectarea functiei distolice iar gradul cardiomiopatiei se coreleaza cu durata bolii.

La 80% dintre pacienti apare rezistenta la insulina desi intoleranta la glucoza (20-40%) si diabetul zaharat clinic (13-20%) sunt mai putin frecvente.

Sindromul de apnee in somn este prezent la majoritatea pacientilor cu acromegalie. Hiperhidroza este o manifestare comuna datorata ratei crescute a metabolismului bazal. Complicatiile musculoscheletale sunt reprezentate de ingrosarea tesutului sinovial si a cartilajului ce determina artropatie hipertrofica.

Rata de mortalitate a pacientilor cu acromegalie este de 2-4  ori mai mare in comparatie cu populatia neafectata fiind datorata in principal complicatiilor cardiovasculare^1;2.

Diagnosticul acromegaliei se bazeaza atat pe tabloul clinic cat si pe investigatiile de laborator. Criteriile biochimice de diagnostic includ un nivel de IGF-I crescut in raport cu valorile de referinta corespunzatoare varstei si sexului si o lipsa a supresiei GH in cadrul testului de toleranta la glucoza administrata oral (OGTT)⁵.

IGF-I este considerat testul de screening pentru acromegalie fiind corelat cu concentratia medie GH in decurs de 24 ore. In absenta valorilor crescute IGF-1 o acromegalie este putin probabila. IGF-I este de asemenea util si pentru monitorizarea raspunsului la tratament^1;2;5.

Masurarea GH in cursul OGTT a constituit timp de aproximativ 40 ani metoda standard de diagnostic a acromegaliei. Testul consta in administrarea orala a 75 g glucoza si in determinarea nivelurilor glucozei serice si ale GH inaintea administrarii glucozei, la 60 si la 120 minute. Daca nivelul GH nu scade in cursul testului < 1 ng/mL pacientul are foarte probabil acromegalie. Diagnosticul trebuie stabilit insa in coroborare cu datele clinice si  cu nivelul seric al IGF-I¹.

Tratamentul acromegaliei  are drept scop reducerea sau controlul cresterii tumorale, inhibarea hipersecretiei GH si normalizarea nivelurilor IGF-I. Sunt disponibile trei tipuri de tratament: chirurgical, medicamentos si radioterapie.

Determinarea nivelurilor GH in cadrul OGTT trebuie efectuata la 3-6 luni de la interventia chirurgicala si apoi la fiecare control periodic. OGTT nu este util in monitorizarea terapiei cu liganzi ai receptorului pentru somatostatin.

Controlul biochimic este definit in general printr-o valoare IGF-I normala pentru varsta si sexul pacientului si o valoare GH < 1 ng/mL in cadrul OGTT. Valoarea cut-off pentru GH utilizata de fiecare centru depinde sensibilitatea analitica a testului folosit. Astfel, pentru testele cu sensibilitate ridicata o valoare GH < 0.4 ng/mL se asociaza in mod consecvent cu o remisiune a bolii⁶.

Pregatirea pacientului - ultimul consum de alimente trebuie sa fie cu cel putin 8 ore inaintea efectuarii testului; este permisa ingestia unor cantitati mici de apa^3;4.

Efectuarea testului – testul va fi efectuat dimineata; pacientului i se administreaza 75 g glucoza anhidra dizolvata in apa rece. Nu este permis sa manance, sa bea, sa fumeze sau sa mestece guma in timpul testului. Se recolteaza 3 probe de sange pentru glicemie si GH: inainte de administrarea glucozei, la 1 ora si la 2 ore dupa administrarea de  glucoza^3;4.

Valori de referinta si interpretarea rezultatelor

La persoanele normale raspunsul la OGTT consta in supresia GH pana la niveluri nedetectabile. Cel putin una dintre valorile obtinute in cursul testului trebuie sa fie nedetectabila.

In acromegalie se intalneste o lipsa de supresie GH < 1 ng/mL si uneori apar chiar cresteri paradoxale.

In ceea ce priveste monitorizarea raspunsului la tratament numeroase studii retrospective au indicat faptul ca o valoare GH „random” (in orice moment al zilei) ≤ 2.5 ng/mL se asociaza cu o speranta de viata normala (studii recente sugereaza o valoare <1 ng/mL). Pe de alta parte, o medie a catorva niveluri GH ≤ 2.5 ng/mL este echivalenta cu o supresie GH in cursul OGTT < 1 ng/mL⁴.

Limite si interferente

Rezultate fals-pozitive pot fi intalnite in:

-insuficienta renala cronica;

-insuficienta hepatica cronica;

-malnutritie;

-diabet zaharat necontrolat;

-dependenta de heroina;

-adolescenti (datorita frecventei crescute a peak-urilor secretorii de GH la pubertate)⁴.

Bibliografie

1. American Association of Clinical Endocrinologiosts Medical Guidlines forr Clinical Practice for Diagnosis and Treatment of Acromegaly. In Endocrine Practice, vol.10, no.3, May/June 2004, 213.

2. ARUP Consult. The Physician’s Guide to Laboratory Test Selection and Interpretation. Acromegaly. Reference Type: Internet Communication.

3. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2011. Ref Type: Catalog.

4. Oral glucose Tolerance Test for Acromegaly. www.dundee.ac.uk. Reference Type: Internet Communication.

5. Sunil Manjila; Osmond C. Wu; Fahd R. Khan; Mehreen M. Khan; Baha M. Arafah; Warren R. Selman. Pharmacological Management of Acromegaly: A Current Perspective. www.medscape.com.

6. S. Melmed et al. Guidelines for Acromegaly Management: An Update. In The Journal of Clinical endocrinology and Metabolism, 94(5):1509, 2009.

Diabetul gestational este definit ca orice tip de intoleranta la glucoza care apare sau este recunoscut pentru prima data in timpul sarcinii^1;2. Dupa nastere cele mai multe paciente revin la o toleranta normala la glucoza; ~60% devin diabetice in urmatorii 16 ani². Este foarte important sa se depisteze aceasta conditie pentru a reduce atat complicatiile materne cat si morbiditatea si mortalitatea perinatala (nastere de copil mort, macrosomie, hipoglicemie, hiperbilirubinemie, hipocalcemie, policitemie)^1;2. 

Definitia diabetului gestational a determinat aplicarea unei strategii uniforme pentru detectia si clasificarea acestei forme de diabet, ale carei limite au fost recunoscute de mai mult timp. Una dintre aceste limite se refera la faptul ca nu este exclusa posibilitatea ca intoleranta la glucoza sa preceada sarcina sau sa debuteze concomitent cu aceasta. Datorita incidentei in crestere a obezitatii si a diabetului la femeile aflate la varsta reproductiva, numarul gravidelor cu diabet zaharat de tip II nediagnosticat a devenit din ce in ce mai mare. Din acest motiv, se recomanda chiar de la prima vizita prenatala, ca toate pacientele cu risc crescut sa efectueze screening-ul diabetului zaharat tip II

utilizandu-se  criteriile standard de diagnostic. In categoria asociata cu risc crescut de diabet sunt incluse persoanele avand un indice de masa corporala BMI ≥ 25 kg/m²  care asociaza unul din urmatorii factori de risc:

-lipsa de activitate fizica;

-rude de gradul I cu diabet zaharat;

-apartenenta la o etnie cu risc crescut;

-diabet gestational in antecedente sau nasterea anterioara a unui fat macrosom;

-hipertensiune arteriala;

-HDL-colesterol < 35 mg/dL (0.9 mmol/L) si/sau trigliceride ≥ 250 mg/dL (2.82 mmol/L);

-diagnostic de sindrom al ovarelor polichistice;

-HbA1c ≥ 5.7%, glicemie bazala modificata sau intoleranta la glucoza la testari anterioare;

-alte conditii clinice asociate cu rezistenta la insulina (acanthosis nigricans);

-istoric de afectiuni cardiovasculare.

Gravidele depistate cu diabet la prima vizita nu vor primi diagnosticul de diabet gestational⁵.

De-a lungul timpului au existat controverse in ceea ce priveste screening-ul si diagnosticul diabetului gestational. Pana nu demult s-a considerat ca nu exista suficiente date care sa justifice un screening universal in sarcina, astfel ca testarea a fost recomandata numai la persoanele cu factori de risc.

Cu toate acestea, au aparut recent date noi ca urmare a studiului multinational HAPO (Hyperglicemia and Adverse Pregnancy Outcomes). Studiul ce a inclus aproximativ 25 000 gravide a demonstrat ca riscul de evenimente adverse materne, fetale si neonatale creste continuu odata cu glicemia materna in intervalul 24-28 saptamani de sarcina, chiar si la valori ale glicemiei considerate anterior ca fiind normale in cursul sarcinii. Astfel, a fost demonstrata o relatie lineara intre glicemia materna (atat bazala cat si in cadrul testului de toleranta la glucoza la 1 ora si 2 ore) si greutatea fatului la nastere. Totusi nu a putut fi stabilita o valoare prag a glicemiei de la care sa fie diagnosticat cu precizie diabetul gestational.

Rezultatele acestui studiu au determinat o reconsiderare atenta a criteriilor de diagnostic pentru diabetul gestational. Dupa indelungi deliberari, grupul de consens international IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups), care cuprinde specialisti din multiple organizatii de obstetrica si diabet, inclusiv ADA (American Diabetes Association), a formulat in 2010 recomandari noi pentru diagnosticul diabetului gestational.

Astfel, grupul a recomandat ca toate femeile gravide, care nu sunt cunoscute cu diabet, sa efectueze in cursul saptamanilor 24-28 de sarcina un test de toleranta la 75g glucoza administrata oral (75g – OGTT). In plus, grupul a stabilit valori cut-off pentru glicemia bazala, glicemia la 1 ora si glicemia la 2 ore care se asociaza cu o rata  a evenimentelor adverse de 1.75 ori mai mare in comparatie cu nivelurile medii ale glicemiei din studiul HAPO^4;5.

Pregatirea pacientei - ultimul consum de alimente trebuie sa fie cu cel putin 8 ore inaintea efectuarii testului; este permisa ingestia unor cantitati mici de apa. Pacienta trebuie sa aiba o dieta normala in ultimele 72 ore^3;5.

Efectuarea testului – testul va fi efectuat dimineata; pacientei i se administreaza 75 g glucoza anhidra dizolvata in apa rece. Nu este permis sa manance, sa bea, sa fumeze sau sa mestece guma in timpul testului. Se recolteaza 3 probe de sange: inainte de administrarea glucozei, la 1 ora si la 2 ore dupa administrarea de  glucoza^3;5.

Valori de referinta si interpretarea rezultatelor

Diagnosticul de diabet gestational se stabileste daca se obtine cel putin o valoare a glicemiei peste cut-off-urile mentionate.

Aceste criterii noi vor creste semnificativ prevalenta diabetului gestational, in principal datorita faptului ca este suficienta o singura valoare anormala pentru diagnostic. Cu toate acestea, in conditiile cresterii incidentei obezitatii si a diabetului, scopul este de a reduce complicatiile materne si fetale. Pentru 80-90% din pacientele cu forma usoara de diabet gestational studiile au aratat ca este suficient sa se instituie modificari ale dietei⁵.

O pacienta cu diabet gestational este reevaluata la 6-12 saptamani dupa nastere. Daca la testul de toleranta la glucoza se obtin valori normale, se considera ca a fost intr-adevar vorba de un diabet gestational, insa glicemia trebuie testata periodic (cel putin o data la 3 ani) datorita riscului de aparitie a diabetului zaharat. Daca testul efectuat postpartum da rezultate anormale, modificarile care apar vor fi incadrate in glicemie bazala modificata, intoleranta la glucoza sau diabet zaharat, conform criteriilor mentionate la testul de toleranta la adult (75g)^1;2;5.

Bibliografie

1. Frances Fischbach. Chemistry Studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 ed., 2009, 350-355.

2. Jacques Wallach. Afectiuni endocrine. In Interpretarea testelor de diagnostic. Editura Stiintelor Medicale, Romania, 7 ed., 2001, 807- 818.

3. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2011. Ref Type: Catalog.

4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Diagnosis and Treatment of Gestational Diabetes. In Scientific Advisory Committee Paper 23, January 2011.

5. Standards of Medical Care in Diabetes – 2011. American Diabetes Association. In Diabetes Care, vol.23, supplement 1, January 2011.