Citratul urinar reprezinta un inhibitor major al formarii calculilor renali, in principal datorita legarii calciului in urina. Astfel, nivelurile scazute ale citratului urinar sunt considerate un factor de risc pentru  formarea calculilor renali.

Anomaliile metabolice severe sunt asociate cu un nivel scazut de citrat urinar. Orice conditie insotita de  scaderea pH-ului la nivel tubular renal sau intracelular poate determina diminuarea citratului (ex. acidoza metabolica, ingestia crescuta de produse acide, hipopotasemia sau hipomagneziemia).

Nivelurile scazute de citrat urinar favorizeaza dezvoltarea calculilor renali si necesita terapie de corectare a acidozei, hipopotasemiei sau hipomagneziemiei asociate, modificarea dietei sau administrarea unor medicamente (citrat de potasiu)^1;4.

Recomandari pentru determinarea citratului urinar - evaluarea factorilor de risc la pacientii care prezinta litiaza renala calcica; monitorizarea eficientei terapiei la pacientii cu litiaza renala sau acidoza tubulara renala². 

Specimen recoltat - urina din 24 ore: la ora 7 dimineata pacientul urineaza si nu retine aceasta urina; apoi colecteaza intr-un vas curat de 2- 3 litri toate emisiunile de urina pana la ora 7 dimineata in ziua urmatoare, inclusiv; omogenizeaza (prin agitare) urina recoltata; masoara intreaga cantitate; retine aproximativ 20 ml, in pahar de plastic de unica folosinta pentru urina; proba se tine la 2- 8°C in timpul colectarii si ulterior, pana se lucreaza efectiv². 

Recipient de recoltare - vas de 2 – 3 litri si pahar de plastic de unica folosinta pentru urina, pe care se noteaza cantitatea totala de urina din 24 ore². 

Volum optim proba – 20 mL².

Prelucrare necesara dupa recoltare - esantionul de urina trebuie acidifiat pana  la un pH < 3 (cu HCl concentrat)². 

Cauze de respingere a probei - pH urinar > 3; recipient de urina mentinut la temperatura camerei².

Stabilitate proba - urina refrigerata la 2-8 °C este stabila timp de 7 zile². 

Metoda - cromatografie de lichide sub inalta presiune (HPLC)². 

Valori de referinta - 90-834 mg/24h². 

Interpretarea rezultatelor

Pacientii cu nefrolitiaza renala calcica idiopatica prezinta o excretie medie a citratului urinar semnificativ scazuta fata de subiectii de control^1;3. Astfel, orice valoare sub limita normala a excretiei urinare de citrat reprezinta un potential risc de formare a calculilor renali.

Pacientii cu un nivel scazut al citratului urinar care prezinta litiaza renala de novo sau accelerarea formarii calculilor pot beneficia de ajustarea terapiei in vederea cresterii excretiei urinare a citratului⁴.

Hipocitraturia este frecventa la pacientii cu urolitiaza generata de acidoza tubulara renala precum si la cei cu hiperoxalurie enterica. Excretia citratului este scazuta in insuficienta renala cronica³.

Limite si interferente

Medicamentele care scad pH-ul sistemic, potasiul si/sau magneziul seric determina scaderea excretiei urinare a citratului si trebuie evitate la pacientiii cu tendinta de a dezvolta calculi renali.

Dimpotriva, medicamentele care cresc pH-ul sistemic, potasiul si/sau magneziul seric determina cresterea citratului urinar si trebuie luate in considerare in stabilirea tratamentului sau in interpretarea rezultatelor⁴. 

Bibliografie

1. Hosking DH, Wilson JW, Liedtke RR, et al: The urinary excretion of citrate in normal persons and patients with idiopathic calcium urolithiasis (abstract). Urol Res 1984;12:26.

2. Laborator Synevo. Referinte specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref Type: Catalog.

3. Laboratory Corporation of America.Directory of Services and Interpretive Guide. Citric Acide (Citrate), Quantitative, 24H-Urine. www.labcorp.com 2010. Ref Type: Internet Communication.

4. www.mayomedicallaboratories.com Test Catalog: Citrate Excretion, Urine. Ref Type: Internet Communication.

Oxalatul constituie produsul final de metabolism al glioxalatului si gliceratului. Organismul uman nu detine enzime capabile sa degradeze oxalatul; in consecinta acesta trebuie eliminat prin rinichi. La nivel tubular oxalatul se combina cu calciul determinand formarea calculilor de oxalat de calciu, iar concentratiile crescute de oxalat pot fi toxice pentru celulele renale.

Hiperoxaluria poate fi:

-primara, avand la baza deficite enzimatice genetice;

-secundara unor afectiuni gastrointestinale ce determina malabsorbtie sau unei ingestii alimentare crescute de produse bogate in oxalat sau vitamina C⁶.

Hiperoxaluria apare in cazul consumului crescut de proteine animale, purine, gelatina, capsuni, rubarba, fasole, sfecla, spanac, rosii, ciocolata, cacao si ceai. Hiperoxaluria este descrisa si in deficitul de piridoxina.

Oxalatul urinar provine din metabolismul glicinei si al acidului ascorbic mai mult decat din aportul alimentar. Excretia de oxalat este crescuta la vegetarieni, desi aceste persoane prezinta un consum scazut de proteine animale⁵.

Vitamina C determina cresterea excretiei de oxalat si poate reprezenta un factor de risc pentru nefrolitiaza cu oxalat de calciu la persoanele ce consuma “megadoze” de vitamina C. Daca se dovedeste ca utilizarea vitaminei C favorizeaza excretia crescuta a oxalatului urinar si formarea calculilor, aceasta terapie trebuie oprita. In cazul in care excretia oxalatului tinde sa se normalizeze dupa oprirea administrarii de vitamina C, atunci terapia aditionala de prevenire a litiazei nu mai este necesara⁴.

Hiperoxaluria poate aparea si ca efect al absorbtiei intestinale crescute, asociata cu ingestia scazuta a calciului sau cu legarea crescuta a calciului enteric de catre grasimile neabsorbite din malabsorbtia lipidelor.

Excretia urinara crescuta de acid uric apare frecvent la persoanele care prezinta nefrolitiaza oxalica. Nefrolitiaza calcica la pacientii cu hiperuricozurie apare datorita favorizarii cristalizarii oxalatului de calciu de catre urat⁷.

Concentratia oxalatului urinar apare crescuta la foarte multi copii prematuri subponderali care au primit solutii parenterale de aminoacizi¹.

Exista 2 tipuri de hiperoxalurie primara datorate unor defecte genetice rare care determina cresterea productiei endogene de oxalat. Acestea se caracterizeaza printr-un  nivel urinar ridicat de oxalat si prin nefrolitiaza oxalica recurenta. In tipul I este implicat un deficit in metabolismul glioxalatului, care determina in primul rand cresterea sintezei de oxalat si excretia urinara  excesiva de acid glioxalic si glicolic. Tipul II este rar si se caracterizeaza prin excretia urinara crescuta de acid oxalic si acid L-gliceric, cu excretie normala de acid glicolic.

Oxaluria apare si in intoxicatia cu etilenglicol. Excretia de acid oxalic este crescuta de methoxiflurane. Calciul seric si excretia urinara de calciu trebuie de asemenea determinate in cazul prezentei litiazei renale cu oxalat de calciu⁴.

Recomandari pentru determinarea oxalatului urinar

-monitorizarea terapiei in litiaza renala;

-identificarea cresterii oxalatului urinar in diferite afectiuni, ca factor de risc pentru formarea calculilor renali⁶ (dupa bypass jejunoileal efectuat pentru obezitate extrema, interventii chirurgicale de reducere a intestinului distal, mai ales in boala Crohn – incidenta nefrolitiazei la pacientii cu boli inflamatorii intestinale variaza intre 2.6 si 10%²);

-diagnosticul hiperoxaluriei primare si secundare⁶.

Pregatire pacient - trebuie evitat tratamentul cu vitamina C sau suplimentul alimentar de vitamina C din oua, citrice, broccoli, rosii, ardei, cartofi cu 48 de ore inainte de recoltare^3;4.

Specimen recoltat - urina din 24 ore: la ora 7 dimineata pacientul urineaza si nu retine aceasta urina; apoi colecteaza intr-un vas curat de 2- 3 litri toate emisiunile de urina pana la ora 7 dimineata in ziua urmatoare, inclusiv; omogenizeaza (prin agitare) urina recoltata; masoara intreaga cantitate; retine aproximativ 20 ml, in pahar de plastic de unica folosinta pentru urina; proba se tine la 2- 8°C in timpul colectarii si ulterior, pana se lucreaza efectiv³. 

Recipient de recoltare - vas de 2 – 3 litri si pahar de plastic de unica folosinta pentru urina, pe care se noteaza cantitatea totala de urina din 24 ore³. 

Volum optim proba – 20 mL³.

Prelucrare necesara dupa recoltare - esantionul de urina trebuie acidifiat pana  la un pH < 3 (cu HCl concentrat)³. 

Cauze de respingere a probei - pH urinar > 3; recipient de urina mentinut la temperatura camerei³.

Stabilitate proba - urina refrigerata la 2-8 °C este stabila timp de 7 zile³. 

Metoda - cromatografie de lichide sub inalta presiune (HPLC)³. 

Valori de referinta - < 44 mg/24h³.

Interpretarea rezultatelor

Un nivel ridicat al oxalatului urinar creste riscul de formare de calculi renali si sugereaza:

-afectiuni ce determina hiperoxalurie secundara prin malabsorbtie;

-hiperoxalurie primara, prin deficit al enzimei alanin glioxalat transferaza sau glicerat dehidrogenaza;

-hiperoxalurie idiopatica;

-exces alimentar de oxalat sau vitamina C⁶.

Limite si interferente 

O ingestie crescuta de vitamina C (> 2g/zi) poate determina rezultate fals crescute ale excretiei urinare de oxalat⁶.

Bibliografie

1. Campfield T, Braden G. Urinary Oxalate Excretion by Very Low Birth Weight Infants Receiving Parenteral Nutrition. In Pediatrics, 1989, 84(5):860-3.

2. Earnest DL. Enteric Hyperoxaluria. In Adv Intern Med, 1979, 24:407-27 (review).

3. Laborator Synevo. Referinte specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref Type: Catalog.

4. Laboratory Corporation of America.Directory of Services and Interpretive Guide. Oxalate, Quantitative, 24H-Urine. www.labcorp.com 2010. Ref Type: Internet Communication.

5. Marangella M, Bianco I, Martini C, et al. Effect of Animal and Vegetable Protein Intake on Oxalate Excretion in Idiopathic Calcium Stone Disease. In Br J Urol, 1989, 63(4):348-51.

6. www.mayomedicallaboratories.com Test Catalog: Oxalate, Urine. Ref Type: Internet Communication.

7. Pak CY, Peterson R. Successful Treatment of Hyperuricosuric Calcium Oxalate Nephrolithiasis With Potassium Citrate. In Arch Intern Med, 1986, 146(5):863-7.