facebook

Chlamydia trachomatis ARNr + N. gonorrhoeae ARNr – urină

95 Lei
Trimite pe e-mail acest articol
Printeaza acest articol

Informaţii generale

Infecţiile cu Chlamydia trachomatis (CT) şi Neisseria gonorrheae (GC) sunt două din cele mai frecvente boli cu transmitere sexuală din lume. Luând în considerare doar Statele Unite ale Americii, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a raportat în 2010 1,307,893 cazuri noi de infecţie cu Chlamydia trachomatis şi 309,341 cazuri noi de infecţie cu Neisseria gonorrhoeae1.

Chlamydia este o bacterie Gram negativă de dimensiuni foarte mici, obligatoriu intracelulară datorită faptului că nu îşi poate sintetiza ATP-ul, fiind cultivabilă doar în celulele vii eucariote (ouă embrionate sau culturi celulare).

Clasificări recente împart Chlamydiile în 4 familii, dintre care cea mai importantă în patologia umană este familia Chlamydiaceae, care conţine două genuri:

• genul Chlamydia – cel mai important reprezentant fiind C. trachomatis;
• genul Chlamydophila – C. pneumoniae, C. psittaci, C. pecorum, C. abortus, etc.

Chlamydia trachomatis este întâlnită aproape în exclusivitate la om. Sunt descrise 15 serovaruri implicate în diverse infecţii, serovarurile D şi K fiind cauzele majore de infecţie chlamidiala la femei şi bărbaţi2;3.

Pentru infecţia cu Chlamydia trachomatis, grupa de vârstă cea mai afectată este 15-25 ani, prevalenţa infecţiei fiind între 2 şi 25%.

Perioada de incubaţie a bolii variază în general între 1 şi 3 săptămâni, ajungând în unele cazuri la 6 săptămâni. O mare parte a infecţiilor evoluează asimptomatic: 75% din infecţii la femei şi 50% din infecţii la bărbaţi. In cazurile simptomatice la bărbat pot apărea uretrita şi proctita în fază acută; în lipsa tratamentului se poate instala cronicizarea cu epididimită, prostatită şi artrita reactivă. Manifestările clinice la femeie constau în uretrită, cervicită şi bartolinită care se pot complica cu: endometrită, salpingită, pelviperitonită, perihepatită precum şi artrita reactivă.

Caracterul asimptomatic al multor infecţii cu Chlamydia trachomatis este responsabil de subdiagnosticarea acestora, cu importante consecinţe mai ales la femei datorită corelaţiei dovedite între infecţia netratată şi complicaţii cum ar fi sarcina ectopică şi infertilitatea.

Fiind o boală cu transmitere sexuală evaluarea partenerilor este obligatorie pentru a preveni reinfecţiile.

Ca şi în cazul altor boli cu transmitere sexuală infecţia cu Chlamydia trachomatis poate facilita transmiterea infecţiei HIV. În plus, nou-născuţii se pot infecta la trecerea prin canalul cervical şi pot dezvolta conjunctivită, faringită şi pneumonie4;5;6.

Diagnosticul de laborator al infecţiilor cu Chlamydia trachomatis include izolarea agentului patogen în culturi celulare, depistarea antigenului prin imunofluorescenţă directă (DFA) sau metode imuno-enzimatice şi determinarea materialului genetic bacterian prin tehnici moleculare. Deoarece culturile celulare sunt laborioase şi necesită timp nu se folosesc de rutină fiind apanajul unor laboratoare speciale. Mai mult, conform datelor din literatura de specialitate, dezvoltarea tehnologiilor de amplificare a acizilor nucleici (NAAT) a îmbunătăţit semnificativ sensibilitatea clinică a detecţiei CT, astfel că izolarea acestui patogen în culturi celulare nu mai este considerată metoda „gold standard”.

La ora actuală în SUA cele mai multe programe de screening şi teste de laborator sunt bazate pe această tehnologie4;6.

Neisseria gonorrhoeae, un diplococ Gram negativ, este agentul etiologic al gonoreei, una din cele mai frecvente boli cu transmitere sexuală.

La bărbaţi infecţia este în cele mai multe cazuri simptomatică, fiind asociată cu uretrita anterioară însoţită de secreţie purulentă. Perioada de incubaţie este de 1-10 zile. La femei principala localizare a infecţiei este endocervixul. Se descrie o prevalenţă crescută a coinfecţiilor cu Chlamydia trachomatis şi Trichomonas vaginalis precum şi asocierea cu vaginoza bacteriană. Multe dintre femei rămân asimptomatice şi din acest motiv nu se prezintă la medic. Atunci când apar manifestările clinice acestea sunt reprezentate de secreţii vaginale modificate, disurie, dispareunie, sângerări intermenstruale. Alte posibile localizări ale infecţiei gonococice sunt rectul, faringele, conjunctiva; rareori se pot produce infecţii diseminate. Copiii născuţi din mame infectate pot prezenta conjunctivită.

În absenţa tratamentului antibiotic adecvat se pot dezvolta complicaţii acute sau tardive, cum ar fi: epididimita sau prostatita la bărbaţi; boala inflamatorie pelvină, perihepatita, infertilitate, sarcini ectopice la femei4;5;6.

N. gonorrhoeae este un germene labil care nu supravieţuieşte în probele ce sunt recoltate în afara laboratorului. Din acest motiv, diagnosticul microbiologic bazat pe cultură are valoare scăzută în aceste cazuri. Ca şi în cazul infecţiilor cu CT, dezvoltarea tehnologiilor NAAT a îmbunătăţit depistarea infecţiilor cu gonococ, aceste tehnici prezentând în mod evident o serie de avantaje în comparaţie cu metodele clasice de cultivare:

• deoarece este detectat ADN-ul bacterian nu este necesar ca microorganismul să fie viabil;
• prezintă o sensibilitate mai mare;
• la bărbaţi testul poate fi efectuat din urină, ceea ce creşte complianţa pacienţilor la investigaţie7.

Ca o concluzie la cele menţionate mai sus, Chlamydia trachomatis (CT) şi Neisseria gonorrhoeae (GC) sunt agenţii patogeni cel mai frecvent implicaţi în bolilele cu transmitere sexuală de cauză bacteriana. Foarte important, coinfecţia CT-GC este raportată în aproximativ 30% din cazuri (mai frecvent la femei) de unde şi necesitatea testării combinate a celor doi patogeni.

Diagnosticul precoce al infecţiilor constituie o provocare deoarece o mare parte din persoanele afectate nu prezintă simptome. În absenţa diagnosticului şi tratamentului pot conduce la infecţii diseminate la bărbaţi şi la boala inflamatorie pelvină la femei cu consecinţe tardive semnificative: infertilitate, sarcină ectopică, durere pelvină cronică5;8. În cazul ambelor infecţii este posibilă transmiterea perinatală cu dezvoltarea conjunctivitei la nou-născut. De asemenea, CT şi GC se asociază cu risc crescut de transmitere a infecţiei HIV. Una din cele mai bune metode de a preveni complicaţiile infecţiilor CT şi GC este screening-ul adolescenţilor şi adulţilor tineri precum şi a femeilor gravide. Dacă o persoană este diagnosticată cu una sau ambele infecţii toţi partenerii sexuali trebuie testaţi şi trataţi corespunzător5.

Ghidul CDC (Centers for Disease Control and Prevention) recomandă ca screening-ul să se efectueze cu teste de amplificare a acizilor nucleici cu sensibilitate şi specificitate înaltă, confirmând faptul că metodele moleculare constituie în prezent standardul de diagnostic al infecţiilor CT şi GC4.

Metodele bazate pe tehnologia NAAT, disponibile în acest moment, includ reacţiile PCR (polymerase chain reaction), LCR (ligase chain reaction), SDA (strand displacement amplification) şi TMA (transcription-mediated amplification)8. Folosirea pe scară din ce în ce mai largă a tehnologiei NAAT pentru detecţia CT şi NG a pus în evidenţă faptul că, aşa cum a fost menţionat mai sus, multe dintre infecţiile genitale sunt asimptomatice9.

În laboratorul nostru se utilizează metoda automatizată TMA care, spre deosebire de celelalte metode menţionate ce se bazează pe amplificarea ADN-ului bacterian, amplifică ARN-ul ribozomal (ARNr). Testul APTIMA COMBO 2 permite detecţia calitativă simultană a CT şi GC şi propune de asemenea o nouă abordare moleculară prin combinarea tehnologiilor “target capture”, TMA (Transcription Mediated Amplification) şi DKA (Dual Kinetic Assay). Avantajul major al acestei metode, versus alte metode NAAT, constă în faptul că ţinteşte moleculele de ARNr, acestea fiind prezente în celule într-un număr mai mare comparativ cu moleculele de ADN, ceea ce conduce la o creştere a sensibilităţii, reducând astfel riscul de rezultate fals negative.

Principiul metodei

Testul include 3 etape:

  • Captura ţintei
  • Amplificarea
  • Detecţia

Probele sunt colectate şi transferate în tuburile de transport corespunzătoare. Soluţiile din aceste tuburi eliberează moleculele ARNr şi le protejează de degradare în cursul stocării.

Captarea ARNr – molecula ţintă – este efectuată cu ajutorul unor oligonucleotide de captură care se leagă de alte nucleotide prezente pe suprafaţa unor microparticule magnetice. Oligomerii de captură utilizează secvenţe complementare regiunilor specifice ale moleculei ţintă care se ataşează de acestea în timpul etapei de hibridizare. Complexele astfel formate sunt separate magnetic şi spălate de mai multe ori pentru îndepărtarea substanţelor care pot interfera sau pot inhiba reacţia de amplificare ulterioară, reducându-se astfel riscul de rezultate fals negative.

Reacţia de amplificare este bazată pe abilitatea primerilor (oligonucleotide) complementari de a se lega specific şi de a facilita amplificarea enzimatică. Testul APTIMA permite replicarea unei secvenţe specifice din regiunea 23S a ARNr pentru CT şi 16S pentru GC. Pentru fiecare moleculă ţintă este utilizat un set unic de primeri. Reacţia TMA utilizează două enzime – ARN-polimeraza şi revers-transcriptaza – amplificarea realizându-se în condiţii izotermice, spre deosebire de tehnicile PCR. În prima etapă a procesului de TMA un primer promotor hibridizează cu ţinta ARN ribozomal. Reverstranscriptaza recunoaşte această secvenţă a primerului promotor şi creează o copie ADN a ARN-ului ţintă (cDNA, ADN complementar). Secvenţa de ARN din hibridul ADN: ARN va fi apoi eliminată prin activitatea de RNaza H a reverstranscriptazei. Un al doilea primer se leagă la molecula de cDNA, iar reverstranscriptaza va sintetiza o nouă catenă de ADN, rezultând o moleculă de ADN dublu catenar. ARN polimeraza recunoaşte secvenţa promotor din catena ADN şi iniţiază transcripţia (procesul de formare a ARN din ADN). Tot acest proces se repetă, formându-se milioane de ampliconi ARN în doar 60 de minute.

A treia etapă constă în detecţia ampliconilor. După amplificare, va fi introdusă în reacţie o sondă ADN marcată cu esteri de acridinium. Dacă ampliconul ţintă este prezent, atunci va avea loc hibridizarea sondei şi se va forma un complex stabil sondă – amplicon. Ulterior, se adaugă un reactiv de selecţie care va elimina moleculele de acridinium nelegate. Următorul pas este hidroliza moleculelor de esteri de acridinium legate de complexele amplicon – sondă şi producerea unui semnal luminos. In timpul etapei de detecţie, lumina emisă de aceşti hibrizi este măsurată de un luminometru ca semnale de fotoni şi raportată în RLU (relative light units).

Pentru fiecare din cele două ţinte ARNr va fi utilizată câte o sondă ADN marcată cu esteri de acridium diferiţi. Prin tehnologia DKA, diferenţele între profilele cinetice ale sondelor CT şi GC permit discriminarea semnalului detectat prin chemiluminescenţă. Rezultatele testului sunt stabilite cu ajutorul unui cut-off bazat pe valoarea totală RLU şi tipul curbei cinetice detectate6.

Performanţele şi avantajele testului APTIMA Combo 2

Caracteristicile de performanţă ale testului APTIMA Combo 2 au fost stabilite în urma unui studiu muticentric desfăşurat în America de Nord ce a inclus 2932 probe de urină şi probe genitale recoltate pe tampon, de la persoane (1569 femei şi 1363 bărbaţi) simptomatice şi asimptomatice.

În cazul probelor recoltate pe tampon endocervical s-au raportat:

Pentru CT: 94.2% sensibilitate, 97.6% specificitate
Pentru GC: 99.2% sensibilitate, 99.6% specificitate

 iar în cazul utilizării probelor de urină la bărbaţi:

Pentru CT: 97.9% sensibilitate, 98.5% specificitate
Pentru GC: 98.5% sensibilitate, 99.6% specificitate6

Metoda TMA are cea mai înaltă sensibilitate dintre toate metodele bazate pe tehnologia NAAT, putând detecta cantităţi foarte mici de acizi nucleici în probă. Sensibilitatea testului APTIMA Combo 2 efectuat pe un număr mare de probe (1304 probe de urină şi probe genitale recoltate pe tampon) s-a dovedit a fi net superioară sensibilităţii detecţiei prin culturi celulare sau a metodei DFA9. De asemenea, este singura tehnică în care s-a demonstrat că sensibilitatea testului efectuat din urină este echivalentă cu cea a testului efectuat din proba recoltată pe tampon10.

Metoda de identificare a CT/GC, patentată de compania GenProbe (SUA), permite într-o primă etapă capturarea moleculelor de ARN ribozomal cu ajutorul bilelor magnetice, ulterior realizându-se amplificarea acestora şi detecţia semnalului produs, folosindu-se tehnica DKA ce implică o cinetică diferită de emitere şi respectiv de captare a luminii. Întreg procesul care are loc după introducerea tubului primar în analizor se realizează într-o manieră complet automată, evitând în acest fel posibilele contaminări sau erori introduse de utilizator. Datorită etapelor de spălare incluse la începutul procesului analitic, posibilitatea de a avea rezulte fals negative ca urmare a unor inhibitori sau factori de interferenţă (gonadotropina corionică umană, cristale, nitriţi, hemoglobină) este practic exclusă. De asemenea, această metodă elimină reactivitatea încrucişată cu alte microorganisme ce ar putea fi prezente în tractul urogenital ca şi posibilă pierdere a ADN-ului bacterian în timpul procesului de extracţie, care poate afecta reacţia de amplificare şi conduce la rezultate fals-negative9.

Performanţa testului APTIMA Combo 2 a fost verificată şi pentru detecţia tulpinilor mutante de Chlamydia trachomatis, rezultatele confirmând faptul că testul este capabil să identifice varianta suedeză CT care prezintă o deleţie la nivelul plasmidei criptice şi pe care unele teste comerciale nu o detectează11.

Toate aceste date confirmă acurateţea testului APTIMA Combo 2 şi îl promovează ca pe un test de elită în diagnosticul molecular.

În laboratorul nostru, sunt utilizate ca tip de probe tamponul endocervical la femei şi urina primul jet la bărbaţi. Aşa cum s-a menţionat mai sus, testarea probelor de urină prezintă o sensibilitate şi specificitate foarte bune reprezentând o alternativă non-invazivă la analiza probelor uretrale6.

Recomandări pentru determinarea Chlamydia trachomatis – diagnosticul infecţiilor acute urogenitale, screening-ul infecţiei la persoanele cu risc crescut; screening-ul gravidelor în primul trimestru de sarcină (pentru gravidele ≤ 25 ani cât şi pentru cele cu risc crescut de infecţii CT şi NG testarea va fi repetată şi în trimestrul III; în cazul gravidelor la care s-a obţinut un rezultat pozitiv în trimestrul I testarea va fi repetată după 3-6 luni)4;7.

Specimen recoltat – se vor recolta probe provenite din tractul urogenital: tampon endocervical pentru femei şi urina primul jet pentru bărbaţi; pentru femei se vor utiliza tampoanele incluse în sistemele de recoltare furnizate de laborator (vezi figura 1).

Recoltarea probei endocervicale

Înainte de recoltarea propriu-zisa se va îndepărta mucusul în exces de la nivelul orificiul colului cu ajutorul tamponului cu tija albă inclus în kit (APTIMA CLEANING SWAB); se va introduce apoi celălalt tampon cu tija albastră (APTIMA COLLECTION SWAB) în canalul cervical, se va roti bland de 5 ori într-o singură direcţie (10-30 secunde) după care se va retrage uşor, se va evita contactul cu mucoasa vaginală şi se va introduce în tubul de transport; se va rupe tamponul în dreptul semnului, astfel că numai capătul tamponului va rămane în tubul de transport ce va fi închis etanş cu capacul. Tubul va fi etichetat corespunzător şi trimis la laborator. Nu se va atinge capacul din folie de aluminiu al tubului.

Fiecare probă va fi ambalată separat în pungile speciale portocalii.

fig1chl

Fig. 1 Sistem de recoltare a probelor endocervicale

Recoltarea probei de urină

Înainte de recoltarea propriu-zisă pacientul nu trebuie să urineze timp de cel puţin 1 oră; apoi se recoltează într-un recipient de unică folosinţă prevăzut cu un capac etanş (de exemplu, paharul pentru urina din 24 ore furnizat de laborator) aproximativ 20-30 mL din primul jet de urină.

În decurs de 24 ore de la recoltare se vor transfera aproximativ 2 ml din probă de urină recoltată de pacient în tubul de transport din imaginea de mai jos. Pană atunci proba va fi menţinută la 2-30ºC.

Transferul probei în tubul transport va fi efectuat la sediul laboratorului utilizand pipeta de plastic din kit. În cazul în care probele nu pot ajunge în laborator în decurs de 24 ore, colaboratorii Synevo vor solicita tuburi de transport în vederea transferării probelor în locaţiile respective.

Pentru a se asigura un volum corect de urină nivelul lichidului trebuie să se situeze între cele două linii negre marcate cu săgeţi pe eticheta tubului. Tubul va fi închis etanş şi etichetat corespunzător. Pentru o bună omogenizare a urinei cu mediul stabilizator din tub se vor efectua 5 mişcări de inversiune a tubului, fără a se atinge capacul din folie de aluminiu al tubului.

Fiecare probă va fi ambalată separat în pungile speciale portocalii6.

fig2chl

Fig. 2 Sistem de transfer al probelor de urină

Stabilitate probă – 2 luni la temperaturi de 2-30ºC pentru probele endocervicale şi pentru probele de urină stabilizate (transferate în tub)6.
Metodă – TMA (transcription mediated amplification); sunt folosite următoarele tipuri de controale: control pozitiv CT/control negativ GC şi control pozitiv GC/control negativ CT6.

Limite de detecţie

CT

Se raportează o sensibilitate analitică de 1 IFU/test (7.25 IFU/tampon şi 5 IFU/mL urină). Cu toate acestea, în studii s-a constatat o pozitivitate de 100% şi la diluţii CT < 1 IFU/test.
IFU = unităţi de formare a incluziilor

NG

Se raportează o sensibilitate analitică de 50 celule/test (362 celule/tampon şi 250 celule/mL urină)
Cu toate acestea, în studii s-a constatat o pozitivitate de 100% şi la diluţii GC < 50 celule/test6.

Valori de referinţă şi raportarea rezultatelor

Chlamydia trachomatis (CT) ARNr nedetectabil
Neisseria gonorrhoeae (NG) ARNr nedetectabil
Rezultatele se raportează ca nedetectabil/pozitiv/echivoc. În cazul unui rezultat echivoc se retestează proba; dacă se obţine tot un rezultat echivoc se recomandă repetarea recoltării probei.
Este posibil să se obţină şi un rezultat invalid care indică o eroare în procesul analitic fiind necesară retestarea probei sau în unele cazuri, repetarea recoltării6.

Interpretarea rezultatelor, limite şi interferenţe

Un rezultat nedetectabil indică faptul că în proba testată nu este prezent ARNr pentru CT şi/sau G; cu toate acestea nu este exclusă prezenţa unei infecţii deoarece rata de detecţie depinde de modul de recoltare a probei, cantitatea de ARN ribosomal din probă, absenţa inhibitorilor sau stadiul infecţiei.

Un rezultat pozitiv indică faptul că în proba testată este prezent ARNr pentru CT şi/sau GC şi constituie un indiciu puternic de infecţie.

Valoarea predictivă pozitivă a testului este influenţată însă de prevalenţa infecţiei într-o anumită populaţie sau grup. Astfel, în grupurile cu prevalenţă crescută a bolilor cu transmitere sexuală valoarea predictivă pozitivă este crescută. În schimb, în grupurile cu prevalenţă scăzută a acestor categorii de infecţii, rezultatele pozitive trebuie atent interpretate în contextul clinic general al pacientului, luând în considerare şi posibilitatea retestării prin alte metode (de exemplu, cultura pentru Neisseria gonorrheae).

Prezenţa mucusului în probele endocervicale nu interferă cu detecţia CT şi GC în testul APTIMA Combo 2, dar se recomandă înlăturarea excesului de mucus pentru a avea în probă o cantitate suficientă de celule endocervicale infectate cu CT. De asemenea prezenţa sângelui nu afectează performanţa testului, decât dacă se găseşte într-un procent mai mare de 10% (vol/vol) în probele endocervicale şi mai mare de 30% (vol/vol) în probele de urină.

Pentru tampoanele endocervicale nu s-a pus în evidenţă interferenţa cu lubrifianţi sau spermicide. De asemenea, pentru probele de urină nu s-au constatat interferenţe cu prezenţa vitaminelor şi mineralelor.

Performanţa stabilită pentru probele de urină se bazează pe testarea primului jet de urină. Pentru alte tipuri de probe de urină performanţa nu a fost evaluată.
Testul detecteaza şi variantele de C. trachomatis lipsite de plasmide. Pentru GC nu s-au constatat reacţii încrucişate cu speciile nepatogene de Neisseria prezente în orofaringe.

În general, testul nu se recomandă pentru aprecierea eficienţei tratamentului antibiotic deoarece acizii nucleici din aceşti patogeni pot persista cel puţin 3 săptămâni după încheierea terapiei. După această perioadă de timp retestarea este utilă în cazul gravidelor, atunci când se suspectează o lipsă de complianţă la tratament sau o reinfecţie şi în cazurile în care simptomatologia persistă6;12.

Bibliografie

1. Centers for Disease Control and Prevention. 2011. Sexually Transmitted Disease Surveillance 2010. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services.
2. Betty A. Forbes, Daniel S. Sahm, Alice S. Weissfeld – Obligate Intracellular and Nonculturabile Bacterial Agents. Bailey and Scott’s Diagnostic Microbiology, 12th ed., 2007, 510-524.
3. Richard A. McPetersen, Matthew R. Pincus. Chlamydial, Rickettsial, and Mycoplasmal infections. In Henry’ Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods- Sauders Elsevier 21-Ed 2007- pg 1002, 1003.
4. Centers for Disease Control and Prevention, “Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2010,” MMWR Recomm Rep, 2010, vol. 59(RR12):1-116.
5. Bernard M. Karnath. Manifestations of Gonorrhea and Chlamydial Infections. In Hospital Physician May/June 2009. www.turner-white.com.
6. Laborator Synevo. Referinţe specifice tehnologiei de lucru utilizate 2014. Ref Type: Catalog.
7. Johnson RE, Newhall WJ, Papp JR, et al, “Screening Tests to Detect Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae,” MMWR Recomm Rep, 2002, 51(RR15):1-38.
8. Specialty Laboratories. Chlamydia trachomatis & Neisseria gonorrhoeae for symptomatic and asymptomatic patients. www.specialtylabs.com. Ref Type: Internet Communication.
9. B. Boyadzhyan, T. Yashina, J. H. Yatabe, M. Patnaik, and C. S. Hill. Comparison of the APTIMA CT and GC Assays with the APTIMA Combo 2 Assay, the Abbott LCx Assay, and Direct Fluorescent-Antibody and Culture Assays for Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. In Journal of Clinical Microbiology, July 2004, Vol. 42, No. 7, 3089–93.
10. Crotchfelt, K. A., B. Pare, C. Gaydos, and T. C. Quinn. Detection of Chlamydia trachomatis by the Gen-Probe AMPLIFIED Chlamydia Trachomatis assay (AMP CT) in urine specimens from men and women and endocervical specimens from women. J. Clin. Microbiol. 1998; 36:391-394.
11. Møller JK, Pedersen LN, and Persson K. Comparison of Gen-Probe Transcription-Mediated Amplification, Abbott PCR, and Roche PCR Assays for Detection of Wild-Type and Mutant Plasmid Strains of Chlamydia trachomatis in Sweden. J Clin Microbiol. 2008 December; 46(12): 3892–3895.
12. Mayo Clinic, Mayo Medical Laboratories. Reference Laboratory Services for Health Care Organizations. Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae by Nucleic Acid Amplification (GEN-PROBE). www.mayomedicallaboratories.com. 2014. Ref Type: Internet Communication.
Abonează-te la Newsletter