Frotiu de sange periferic

29 Lei
Trimite pe e-mail acest articol
Printeaza acest articol

Informaţii generale

Examinarea atentă a frotiului de sânge bine efectuat este o parte importantă a evaluării bolilor hematologice. Deşi un diagnostic specific poate fi sugerat de datele furnizate de hemograma automată, unele boli pot avea un număr normal de celule, dar morfologie celulară anormală. Frotiul de sânge constituie un mijloc valoros în diagnosticul şi evaluarea anemiei, anomaliilor eritrocitare ereditare, infecţiilor, inflamaţiilor, leucemiilor şi altor boli limfo- şi mieloproliferative etc.

Indicaţii :

  • Anumite semnale de avertizare indicate de analizorul automat privind unul/mai mulţi parametri ai hemogramei automate: deviere la stânga, limfocite atipice, blaşti, eritroblaşti, schizocite, agregate trombocitare.
  • Dacă există indicaţii clinice/au existat modificări anterioare ale frotiului de sânge.
  • Obţinerea în continuare de indicaţii diagnostice bazate pe morfologia celulelor sanguine.
  1. Evaluarea eritrocitelor pe frotiu:
  • Dacă nu se aplică “regula lui 3” [Nr. Er (x106/µL) x 3 = Hb (g/dL) x 3 = Hct (%)].
  • Verificarea valorilor indicilor eritrocitari (VEM, HEM, RDW), dacă există dubii că analizorul automat a indicat valorile corecte; verificarea prezenţei de dublă populaţie eritrocitară indicată de histogramă.
  • Evaluarea morfologiei eritrocitare: anemie normocitară normocromă cu reticulocitoză, anemie macrocitară cu RDW crescut, anemie microcitară hipocromă medie/severă cu număr crescut de eritrocite.
  • Eritrocitoză: Hb >18 g/dL la femeie şi >19 g/dL la bărbat.
  1. Evaluarea trombocitelor pe frotiu:
  • Verificarea numărului de trombocite indicat de analizor: trombocite <100×103/µL sau >1×106/µL.
  • Evaluarea morfologiei trombocitare (dacă un VTM crescut corespunde prezenţei de trombocite gigante/prezenţei de agregate trombocitare, care ar putea interfera cu numărul de trombocite şi posibil şi cu numărul de leucocite).
  1. Evaluarea leucocitelor pe frotiu:
  • Verificarea numărului de leucocite şi formulei leucocitare indicate de analizor: leucocitoză cu neutrofilie cu nr. de leucocite >13000 la adult, leucocitoză la copii, limfocitoză >5000/µL la adult, limfocitoză la copii, eozinofilie >1500/µL, monocitoză >1300/µL, bazofilie absolută, neutropenie <1000/µL, pancitopenie.
  • Efectuarea formulei leucocitare, dacă aceasta nu a fost indicată de analizor.
  • Detectarea de celule anormale8.

Pregătire pacient – vezi hemograma completă.

Specimen recoltat şi recipient de recoltă – frotiul de sânge poate fi efectuat din proba de sânge venos recoltată pentru hemogramă (vacutainer cu K2 sau K3-EDTA)/sânge capilar neanticoagulat obţinut direct din deget4.

Cantitate recoltată – o picătură de sânge de mărime medie4.

Prelucrare necesară după recoltare (4): frotiul se poate efectua pe lamele (22×22 mm) sau lame de sticlă (frotiul cu franjuri) care trebuie să fie bine uscate, degresate şi fără praf/scame. Picătura de sânge este întinsă pe suprafaţa lamei/lamelei şi este uscată la aer. Frotiurile efectuate pe lamele asigură o distribuţie uniformă a sângelui pe suprafaţa lamelei; pe de altă parte lamele de sticlă sunt mai puţin fragile, fiind mai uşor de manevrat şi etichetat, dar prezintă o incidenţă crescută de acumulare a leucocitelor de dimensiuni mari pe marginile frotiului şi în franjuri.

Un frotiu de calitate acceptabilă trebuie să fie de ~3 cm lungime, 2 cm lăţime, întins uniform, cu o margine de franjuri scurtă (<0.3 cm), o arie de citire în mijloc de 1-1.5 cm şi o arie groasă de lungime similară la celălalt capăt.

După uscare frotiurile sunt fixate cu metanol anhidru şi colorate May-Grunwald-Giemsa. Colorantul conţine albastru de metilen (convertit la azur metilen cu acid bicromat) şi eozină. Azur metilen este un colorant bazic care colorează în albastru-violet componentele celulare acide (acizi nucleici, proteine), iar eozina reacţionează cu elementele celulare bazice conferind tentă roz-roşiatică componentelor citoplasmatice şi hemoglobinei. În funcţie de proprietăţile lor granulaţiile leucocitare se colorează diferit permiţând analiza lor morfologică: granulaţiile neutrofilelor sunt uşor bazice  şi se colorează slab cu componentul azurofil, granulaţiile eozinofilelor conţin un derivat puternic bazic şi se colorează intens cu eozină, iar granulaţiile bazofilelor conţin predominant proteine acide şi se colorează în albastru închis-violet4;5.

Stabilitate probă – frotiurile efectuate din tuburile pentru hemogramă trebuie efectuate în primele 2-3 ore de la recoltare. Frotiurile fixate în metanol sunt stabile necolorate cel puţin 1 an fără scăderea calităţii1;4.

Cauze de respingere a probei – vezi hemograma. Sunt de asemenea neadecvate examinării frotiurile prea groase /prea subţiri, frotiurile efectuate pe lame de sticlă care nu au franjuri, frotiurile incorect colorate/cu precipitate de colorant4.

Metodă - examinare microscopică, iniţial la putere mică (cu obiectivul de 10x/20x) pentru aprecierea coloraţiei şi distribuţiei celulare; de asemenea se poate face o estimare a numărului de leucocite, precum şi a prezenţei de elemente celulare anormale (blaşti, eritroblaşti), agregate trombocitare, aglutinate eritrocitare/rulouri. Apoi frotiul se examinează cu obiectivul de 100x cu imersie, fiecare tip celular find evaluat pentru anomalii cantitative şi calitative4;5;6.

Valori de referinţă – absente anomalii morfologice4.

Semnificaţie clinică

I. Aprecierea eritrocitelor pe frotiu: eritrocitele sunt evaluate pentru variaţii de mărime, formă, distribuţia hemoglobinei şi prezenţa de incluzii intracelulare. Examinarea optimă a morfologiei eritrocitare se face într-o arie a frotiului în care hematiile sunt aşezate una lângă alta, dar nu se suprapun. În mod normal eritrocitele apar de formă rotundă, anucleate, uniforme ca mărime şi formă, cu un diametru mediu de 7-8 µm (comparabil cu nucleul unui limfocit mic), cu o zonă palidă centrală care nu depăşeşte 1/3 din diametrul celulei, înconjurată de o ramă roşu-portocalie de hemoglobină5.

Anomalii morfologice eritrocitare1;3;5;9

Anomalie morfologică

Descriere

Boli asociate

1. Anizocitoză Variaţia anormală a mărimii

eritrocitelor

Vezi hemograma: RDW

crescut

2. Microcite Diametru <6 µm Vezi hemograma: VEM

scăzut, clasificarea anemiilor microcitare

3. Macrocite Diametru >9 µm, fără zonă

palidă centrală (celule bine umplute cu hemoglobină)

Vezi hemograma: VEM crescut, clasificarea anemiilor macrocitare, anemia megaloblastică
4. Macroovalocite Diametru >9 µm, ovale Anemie megaloblastică, chimioterapie
5. Hipocromie Creşterea zonei palide centrale (scăderea concentraţiei de Hb) Anemii microcitare
6. Eritrocite “în ţintă” (codocite) Celule cu o zonă centrală şi o ramă periferică de hemoglobină şi un inel palid între ele – de obicei sunt hipocrome (distribuţie anormală a Hb, creşterea suprafeţei membranare în raport cu volumul celular) Boli hepatice, icter obstructiv, talasemie şi alte hemoglobinopatii, postsplenectomie, anemie feriprivă, artefacte
7. Policromatofilie De obicei macrocite care apar colorate albastru-gri (conţin material nuclear rezidual) Reticulocitoză (vezi hemograma)
8. Poichilocitoză Variaţii ale formei eritrocitare Anumite forme au semnificaţie diagnostică
9. Sferocite Celule sferice, bine colorate, fără zonă palidă centrală, de obicei de dimensiuni scăzute (microsferocite) (scăderea suprafeţei membranare în raport cu volumul celular) Sferocitoză ereditară, anemie hemolitică imună, injurie termică, hipofosfatemie, în număr mic în orice anemie hemolitică şi în transfuzia de sânge conservat
10. Ovalocite (eliptocite) Celule ovale, alungite Anemie feriprivă, eliptocitoză ereditară (>25% din eritrocite)
11. Leptocite Celule plate, subţiri, hipocrome Boli hepatice obstructive, talasemie, anemie feriprivă (“celule în formă de creion”)
12. Stomatocite Celule cu zona palidă centrală în formă de fantă/cupă/gură Stomatocitoză ereditară, boală Rh nul, alcoolism, boli hepatice, anemie hemolitică imună, artefacte
13. Hematii “în picătură” (dacriocite) Celule în formă de lacrimă Mielofibroză, anemie mieloftizică, talasemie, anemie megaloblastică
14. Hematii “în seceră” (drepanocite) Celule bipolare, spiculate, ascuţite la ambele capete Boala cu HbS (anemia falciformă)
15. Schizocite Celule fragmentate, distorsionate, cu două/trei capete ascuţite (în formă de triunghi, coif) Anemie hemolitică microangiopatică, valvulopatii severe/proteze valvulare, posttransplant medular, rejet de grefă renală, arsuri severe, hemoglobinurie de marş, anemie megaloblastică, anemie feriprivă severă
16. Echinocite (eritrocite crenelate) Celule cu prelungiri scurte, spiculate, regulate şi paloare centrală păstrată (se pot asocia cu alterarea lipidelor membranare) De obicei artefacte; uremie, ulcer hemoragic, carcinom gastric, deficit de piruvat kinază
17. Acantocite Celule cu prelungiri de lungime variabilă, neregulate şi fără zonă palidă centrală (alterarea lipidelor membranare) Abetalipoproteinemie, boli hepatice parenhimatoase (ciroză), postsplenectomie, malabsorbţie, hemoliză
18. Celule “muşcate” (degmacite) Celule care prezintă lipsa unei zone semicirculare dintr-o margine (corpi Heinz îndepărtaţi în splină) Deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază, hemoliză indusă de medicamente oxidante
19. Punctaţii bazofile Incluzii punctiforme bazofile (precipitare de material nuclear/mitocondrii degenerate/siderozomi) Grosolane: intoxicaţie cu plumb, talasemie

Fine: diferite anemii

20. Inele Cabot Incluzii circulare, fine, bazofile (material nuclear rezidual) Postsplenectomie, anemii hemolitice, anemie megaloblastica
21. Corpi Howell-Jolly Incluzii dense, sferice, bazofile, de obicei unice (material nuclear rezidual) Postsplenectomie, anemii hemolitice, anemie megaloblastică, talasemie, hiposplenism, anemie falciformă
22. Corpi Pappenheimer Granulaţii bazofile, dense, mici (siderozomi/mitocondrii reziduale) Anemii sideroblastice, intoxicaţie cu plumb, postsplenectomie, hiposplenism, supraîncărcare cu fier
23. Rulouri Agregate eritrocitare asemănătoare cu un “fişic de monede” Paraproteinemie
24. Agregate eritrocitare   Boala aglutininelor la rece
25. Eritroblaşti/normoblaşti Eritrocite nucleate Anemii hemolitice, boli mieloproliferative, anemie mieloftizică, hematopoieză extramedulară, anemie megaloblastică, orice anemie severă
26. Incluzii parazitare Prezenţă de trofozoiţi, schizonţi/leishmanii Malarie, leishmanioză

 II. Aprecierea trombocitelor pe frotiu: Se apreciază numărul şi morfologia trombocitară. Trombocitele normale apar ca mici fragmente citoplasmatice de culoare albastru-deschis cu granulaţii mici azurofile (roşu-purpurii) difuze, cu diametrul de 2-4 µm, de formă rotund-ovalară. Numărul de trombocite poate fi estimat pe frotiu: prezenţa lor în număr de 8-20 pe câmpul de imersie/~1 trombocit la 10-30 de eritrocite exclude trombocitopenia. Pe frotiul de sânge capilar neanticoagulat trombocitele apar aglutinate/agregate, neuniform distribuite1;5;6.

            Anomalii morfologice trombocitare:

  1. Trombocite agranulare: apar gri/albastru-pal şi sunt întâlnite în special în sindroamele mielodisplazice şi hairy cell leukemia1.
  2. Agregate trombocitare: se pot datora prezenţei de microcoaguli în probă/aglutinare indusă de EDTA/aglutinine la rece (pot determina pseudotrombocitopenie).
  3. Satelitism plachetar: este un fenomen in vitro indus de EDTA, fiind determinat de un factor plasmatic IgG/IgM; trombocitele apar ataşate pe suprafaţa granulocitelor neutrofile, unele dintre acestea fiind chiar fagocitate (poate cauza falsă trombocitopenie)1.
  4. Macrotrombocite: au diametrul >4 µm şi apar în prezenţa unui turn-over trombocitar crescut (purpură trombocitopenică idiopatică), dar şi în alte condiţii (vezi hemograma, VTM crescut). Un număr mic de macrotrombocite poate apărea pe frotiul normal.
  5. Trombocite gigante: cu dimensiuni comparabile cu cele ale eritrocitelor, apar în sindroamele mieloproliferative.
  6. Trombocite cu forme bizare, cu granulaţii grosolane/dispuse dens în centrul celulei pot apărea în boli mieloproliferative, în special în faza preleucemică sau postsplenectomie5.
  7. Fragmente de megakariocite circulante pot apărea în sindroame mieloproliferative, dislocare medulară prin diverse procese patologice.

III. Aprecierea leucocitelor pe frotiu: sunt analizate morfologia şi distribuţia leucocitelor. O estimare a numărului de leucocite se poate face prin scanarea frotiului cu un obiectiv de putere mică:     

                                                 nr. mediu de leucocite/câmp

                                               —————————————- x 103/µL

                                                                      4  

Trebuie identificate şi numărate cel puţin 100 de celule pentru efectuarea formulei leucocitare. Leucocitele prezente în mod normal pe frotiu sunt neutrofilele, eozinofilele, bazofilele, limfocitele şi monocitele.

Prezenţa de precursori mieloizi (metamielocite, mielocite, promielocite, blaşti)/devierea la stânga a formulei leucocitare este anormală şi apare în infecţii bacteriene, intoxicaţii, necroze tisulare, hemoragie, hemoliză, carcinoame, reacţii leucemoide, sindroame mieloproliferative cronice etc1;2;3;5;6;8.

Tabloul leucoeritroblastic constă în prezenţa în sângele periferic de precursori mieloizi şi normoblaşti (eritroblaşti), de obicei ortocromatofili, indiferent de numărul de leucocite. Cauze:

  • Măduvă osoasă normală: nou-născuţi, infecţii severe, postsplenectomie, hemoliză acută, hemoragie severă, talasemie intermedia şi majoră, anemie megaloblastică, anemie feriprivă severă, anemie falciformă, boli pulmonare şi cardiace cronice, boli hepatice.
  • Infiltrare medulară: boli mielo- şi limfoproliferative acute şi cronice, sindroame mielodisplazice (preleucemice), boli granulomatoase (tuberculoză, fungi), metastaze medulare, mielofibroză1;5.

 

Anomalii morfologice ale leucocitelor

Anomalie morfologică

Descriere

Boli asociate

Anomalii ale granulocitelor1;5;6;7

1. Anomalia Pelger-Huët Nucleu hiposegmentat, cu un lob sau bilobat/”în formă de clopot/pince-nez”, cu cromatină grosolană Ereditară sau dobândită – “pseudo-Pelger” sugestivă pentru prezenţa de modificări mielodisplazice; cel mai frecvent se asociază cu leucemia mieloidă acută sau cronică şi cu metaplazia mieloidă; ocazional a fost observată în mixedem, enterită acută, agranulocitoză, mielom multiplu, metastaze medulare, reacţii medicamentoase (colchicină), leucemie limfocitară cronică
2. Hipersegmentare nucleară >5% din neutrofile cu 5 lobi/1% cu 6 lobi Anemie megaloblastică, hipersegmentare ereditară, infecţii cronice
3. Granulaţii toxice Granulaţii grosolane, purpurii/negre Infecţii bacteriene, stări de fază acută, administrarea de factori de creştere granulo-monocitari
4. Neutrofile hipo-/agranulare   Boli mielodisplazice
5. Corpi Döhle Incluzii citoplasmatice mici, albastre/gri, izolate/grupate, de obicei localizate la periferia celulei (constau din reticul endoplasmic şi granule de glicogen) Sarcină, infecţii, arsuri, boli mielodisplazice, anomalia May-Hegglin (ereditară, asociază trombocitopenie şi trombocite gigante), administrarea de factori de creştere
6. Anomalia Alder-Reilly Granulaţii azurofile şi bazofile mari, proeminente, asemănătoare granulaţiilor toxice (pot fi prezente şi în limfocite şi monocite) Ereditară, pacienţi cu anomalii osoase şi ale cartilajului, mucopolizaharidoze
7. Sindromul Chédiak-Higashi Incluzii eozinofile prezente şi în alte leucocite (lizozomi giganţi) Ereditar (albinism parţial ocular şi cutanat, susceptibilitate la infecţii piogene şi tendinţă de sângerare), unele cazuri de leucemie acută mieloidă
8. Vacuolizări citoplasmatice   Infecţii, chimioterapie, boli hematologice sistemice, anomalia Jordan

Anomalii ale limfocitelor1;3;6;9

1. Limfocite reactive (limfocite atipice, stimulate, transformate, virocite, celuleDowney) Celule mari (10-30 µm diametru), cu citoplasmă abundentă, cu diferite grade de bazofilie, uneori mai bazofilă pe margini, cu margini neregulate ce pot fi indentate de hematiile şi trombocitele adiacente, cu număr crescut de granulaţii azurofile, uneori cu mici vacuole citoplasmatice, cu nucleu oval/reniform/neregulat, ce poate fi localizat excentric, uneori cu cromatină laxă şi nucleol proeminent Mononucleoză infecţioasă, infecţii cu CMV, hepatită A, diferite infecţii virale (infecţii respiratorii superioare, rubeolă, rujeolă, varicelă, oreion), postvaccinare, după transfuzii multiple, boala serului, reacţii alergice, de hipersensibilizare şi autoimune, reacţia grefă contra gazdă, după contraceptive orale, infecţie HIV, meningită limfocitară, bruceloză, tuberculoză, sifilis, infecţii cu Mycoplasma pneumoniae, toxoplasmoză, malarie, babesioză

Pot fi prezente până la 12% la persoanele sănătoase

2. Umbre nucleare Artefacte care reprezintă nuclei dezintegraţi proveniţi din limfocite fragile În număr mare în leucemia limfocitară cronică
3. Limfo-plasmocite, celule Türk Celule medii-mari, cu citoplasmă moderată, intens bazofilă, cu o arie clară perinuclear, nucleu rotund, cu cromatină condensată, grosolană, densă, uneori cu nucleoli Pot apărea ocazional pe frotiurile normale, de obicei apar în conjuncţie cu limfocitele reactive
4. Plasmocite Celule cu raport nucleo-citoplasmatic scăzut, cu citoplasmă intens bazofilă, uneori albastru-gri, frecvent cu vacuole (denumite celule Mott dacă vacuolele sunt numeroase), cu o zonă clară adiacentă nucleului, nucleu excentric, cu cromatină densă, uneori cu aspect de “roată cu spiţe” Condiţii benigne: infecţii bacteriene şi virale cronice, alergii, hipersensibilizări, imunizări, condiţii cu gamaglobuline serice crescute, mononucleoză infecţioasă, sarcoidoză, boli de colagen, malarie

Condiţii maligne: mielom multiplu, leucemia cu plasmocite, unele neoplazii

Celule leucemice1;3;9

1. Celule blastice (mieloblaşti, limfoblaşti, monoblaşti), promielocite atipice Celule cu raport nucleo-citoplasmatic crescut, nucleul ocupând >80% din celulă, cu cromatină laxă, în general cu unul/mai mulţi nucleoli; pot avea în citoplasmă granulaţii azurofile sau corpi Auer – incluzii liniare roşu-purpurii care reprezintă granulaţii azurofile coalescente (mieloblaştii, promielocitele atipice) sau vacuole (limfoblaştii) Leucemie acută mieloblastică/limfoblastică
2. Prolimfocite Celule cu raport nucleo-citoplasmatic mai mic decât limfocitul matur şi mai mare decât limfocitul reactiv, citoplasmă în cantitate medie, moderat bazofilă, fără incluziuni, nucleu cu cromatină semidensă, un singur nucleol mic/mediu poate fi vizibil Unele pot fi limfocite reactive; <10% din limfocite pot fi prezente în leucemia limfocitară cronică (în special la cei cu infecţii sau în fază terminală); leucemia prolimfocitară acută (>55% prolimfocite care prezintă un singur nucleol distinct)
3. Celule păroase (hairy cells) Celule cu citoplasmă abundentă, gri/albastru-deschis, cu margini neregulate (zdrenţuite, spiculate), nucleu cu cromatină mai fină decât limfocitul matur, rar cu un nucleol mic Hairy Cell Leukemia
4. Celule limfomatoase Celule aberante cu morfologie variabilă în funcţie de tipul de limfom şi de la caz la caz, uneori cu morfologie similară limfoblaştilor (limfom limfoblastic), limfocitelor mature (limfomul cu limfocite mici), pot prezenta nucleu incizat/indentat/clivat/convolut (în special limfoamele cu celula T), uneori cu nucleol proeminent (limfomul cu celulă mare, limfomul imunoblastic) Faza leucemică a limfoamelor maligne

 

Valori de alertă clinică:

  1. Prezenţa de anomalii eritrocitare marcate fără o cauză cunoscută constituie o indicaţie pentru investigaţii hematologice mai amănunţite.
  2. Tabloul leucoeritroblastic la adult şi prezenţa de celule atipice sunt sugestive pentru boli medulare severe şi trebuie evaluate în continuare prin examen de măduvă osoasă1;3.

Limite şi interferenţe:

1. Care ţin de coloraţie

  • Celulele sunt colorate excesiv în albastru: timp prea lung de colorare, buffer prea alcalin (incorect preparat/vechi), frotiuri vechi/frotiuri prea groase. Coloraţia poate fi îmbunătăţită prin spălarea rapidă şi intensă cu apă distilată.
  • Aria dintre celule este colorată: spălare inadecvată a lamei, sânge recoltat pe heparină/posibilă paraproteinemie.
  • Coloraţia apare prea roz/roşie: buffer prea acid, timp prea scurt de colorare/spălare excesivă a lamei4;5.

2. Care ţin de tehnica de efectuare a frotiului

  • Distribuţie anormală a leucocitelor, cu dispunerea leucocitelor de dimensiuni mari pe marginile frotiului şi în franjuri. De asemenea leucocitele de pe margini pot apărea mai mici decât în mod normal (contractate)/rupte. În particular celulele neoplazice se pot rupe datorită presiunii mecanice excesive. Există variaţii mari statistice ale formulei leucocitare manuale în special dacă este efectuată numărătoarea pe 100 de celule şi în prezenţa leucopeniei3;4;5.

3. Artefacte determinate de EDTA, în special în probele vechi

  • Artefacte ale eritrocitelor: hematii crenelate, hematii “în ţintă”, stomatocite.
  • Trombocitele pot apărea mărite, mai slab colorate şi fără granulaţiile azurofile caracteristice.
  • Artefacte ale leucocitelor: vacuolizări/rupturi citoplasmatice, kariorexis nuclear. Monocitele apar cu numeroase vacuole şi/sau nucleu neregulat lobulat.
  • Limfocitele reactive continuă să se modifice morfologic pe măsură ce stau în probele cu EDTA, nucleul devenind convolut, iar citoplasma lărgită şi/sau vacuolată (ar putea fi confundate cu celulele limfomatoase).
  • Nucleul limfoplasmocitelor poate deveni convolut/”în formă de frunză de trifoi” 3;4;5.

 

 Bibliografie:

  1.   Bartl R, Thomas L. Blood Cell Differential Count. In Clinical Laboratory Diagnostics, First Edition, Frankfurt/Main, 1998, 509-517.

 2.   DeMott W, Tilzer L. Hematology. In Laboratory Test Handbook, 3rd Edition, Hudson (Cleveland), 1994, 517-618.

 3.   Fischbach F, Dunning M. Blood Studies: Hematology and Coagulation. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests,Philadelphia, 2004, 38-161.

 4.  Laborator Synevo. Referinţele specifice tehnologiei de lucru utilizate.  2010. Ref Type: Catalog.

 5.   Perkins S. Examination of the Blood and Bone Marrow. In Wintrobe’s Clinical Hematology,Philadelphia, 2004, 3-21.

 6.   Shafer J, Canadian Society of Laboratory Technologist Congress,Winnipeg,Manitoba, June 16 to 20, 1996, Workshop Manual, 1, 37-40, 43-44, 53, 55-60, 67-71, 79-82.

 7.   Skubitz K, Qualitative Disorders of Leukocytes. In Wintrobe’s Clinical Hematology,Philadelphia, 2004, 1801-1813.

 8.   Thomas L. Hematopoiesis. In Clinical Laboratory Diagnostics, First Edition, Frankfurt/Main, 1998, 463-469.

 9.   Wallach J. Afecţiuni hematologice. În Interpretarea testelor de diagnostic, Ed VII, Trad Ionescu R, Dragomir M, Ed. Ştiinţelor Medicale, Buc, 458, 462-464.