Profil estimare risc cancer ovarian (HE4, CA 125, scor ROMA)

144 Lei
Trimite pe e-mail acest articol
Printeaza acest articol

Informatii generale si recomandari pentru efectuarea HE4

Proteina epididimala umana 4 (HE4) face parte din familia proteinelor acide din zer al caror miez contine 4 legaturi disulfidice (WFDC= whey acidic four-disulfide core) si care prezinta proprietati inhibitorii asupra tripsinei. Atat substratul cat si functia HE4 sunt necunoscute; proteina constituie probabil un agent antimicrobian si antiinflamator.

Gena corespunzatoare HE4 este localizata pe cromozomul 20q12-13.1 si codifica o proteina de 13 kD; in forma sa matura glicozilata proteina are o greutate moleculara de aproximativ 20-25 kD si este alcatuita dintr-un singur lant peptidic ce contine doua domenii WFDC (din acest motiv este denumita si WFDC2).

Proteina a fost identificata initial in celulele epiteliale ale epididimului distal uman si considerata a fi specifica acestuia, fiind asociata cu fertilitatea (HE4 = Homo sapiens epididymis specific). Ulterior s-a constatat ca HE4 se exprima in cantitati reduse la nivelul epiteliului normal din anumite tesuturi: tract reproductiv (inclusiv ovar), cai respiratorii superioare si pancreas. Expresia sa devine insa semnificativ crescuta  la nivelul unor linii celulare provenite din tumori de ovar, plaman, colon si san. Un numar de studii moleculare independente au aratat ca gena WFDC2 este exprimata in exces la pacientele cu cancer ovarian in comparatie cu persoanele sanatoase2;4;8. Prin studii de imunohistochimie Drapkin si colaboratorii au aratat ca expresia HE4 este limitata la anumite subtipuri histologice de cancer ovarian epitelial. Astfel, HE4 a fost identificat in 93% dintre tumorile seroase, in toate cazurile de adenocarcinom endometrioid, in numai 50% din adenocarcinoamele cu celule clare si deloc in tumorile mucinoase3.

In 2003 Hellström si colaboratorii sai au aratat ca proteina HE4 este detectata in cantitati mari in serul pacientelor cu cancer ovarian. Din acest motiv, s-a considerat ca HE4 ar putea constitui un biomarker util pentru estimarea riscului de cancer ovarian4.

Cancerul ovarian reprezinta o problema majora de sanatate pentru sexul feminin, avand o morbiditate si mortalitate ridicate. Astfel, peste 200 000 femei din intreaga lume sunt diagnosticate anual cu acest tip de neoplazie, cea mai mare incidenta fiind inregistrata in SUA si Europa de Nord si cea mai mica in Africa si Asia. In Romania sunt raportate 9.4 cazuri la 100 000 locuitori. Cancerul ovarian reprezinta cea de-a 4-a cauza de deces prin cancer la femei fiind responsabil de 5% dintre aceste decese. Conform datelor furnizate de International Agency for Research in Cancer rata medie de supravietuire la 5 ani a pacientelor cu cancer ovarian este 46%; aceasta rata se imbunatateste dramatic (pana la 94%) in situatiile in care afectiunea este diagnosticata in stadiul I de boala cand tumora este limitata la unul sau ambele ovare. Din pacate, in 70-75% din cazuri tumorile se depisteaza intr-un stadiu avansat, cel mai adesea in urma unei interventii chirurgicale pentru o masa pelvina. Cele mai multe tumori ovariene sunt de origine epiteliala (aproximativ 90%), iar dintre acestea 50% constituie adenocarcinoame seroase (atat solide cat si chistice), 36% adenocarcinoame mucinoase (chisturi care contin un lichid mucinos), iar restul este reprezentat de adenocarcinoamele endometrioide (chisturi care contin un lichid maroniu) si de adenocarcinoamele cu celule clare (chisturi care contin un lichid clar)7;8.

Exista mai multi factori care contribuie la diagnosticul in stadiu avansat al cancerului ovarian. In primul rand lipsa de specificitate a simptomelor (durere sau presiune pelvina, indigestie persistenta si meteorism abdominal, mictiuni imperioase) intarzie prezentarea pacientelor la un consult medical, iar atunci cand acestea ajung la un medic acesta nu recunoaste adesea implicatiile unor astfel de simptome. Pe de alta parte nu exista o investigatie neinvaziva care sa aiba o acuratete suficient de mare pentru a distinge intre o masa pelvina benigna si una maligna. De obicei pacientele sunt evaluate printr-un examen pelvin si ecografie transvaginala (metoda imagistica primara pentru confirmarea originii ovariene a masei), iar apoi sunt supuse chirurgiei exploratorii si examenului histopatologic. Tratamentul standard pentru cancerul ovarian epitelial consta in stadializare si citoreductie chirurgicala primara urmata de chimioterapie in majoritatea cazurilor.

Pe langa investigatiile si procedurile mentionate a fost acordat un interes deosebit pentru identificarea unor biomarkeri care sa fie utili in managementul pacientelor cu cancer ovarian. In mod curent, cel mai utilizat biomarker este antigenul tumoral CA 125. Astfel, femeile ce se prezinta cu formatiune tumorala pelvina sunt testate adesea pentru CA 125 impreuna cu ecografia transvaginala. Desi nivelurile serice crescute ale marker-ului sunt strans corelate cu cancerul ovarian epitelial (cresteri sunt inregistrate in 80% din cazuri), valori ridicate pot fi intalnite si in conditii benigne cum ar fi endometrioza, insuficienta cardiaca congestiva, ciroza hepatica, limitandu-i astfel specificitatea. Mai mult, nivelurile CA 125 sunt mai mari la femeile in perioada de premenopauza ceea ce creste incidenta rezultatelor fals-pozitive la aceasta categorie de paciente.  Pe de alta parte antigenul CA 125 are o sensibilitate de numai 50% pentru stadiul I de boala, avand astfel o utilitate scazuta pentru depistarea precoce a cancerului ovarian. Dupa administrarea tratamentului determinarile seriate de CA 125 pot fi utilizate pentru detectarea recurentelor bolii6;7;8.

Un alt marker seric aprobat recent – iunie 2008 – de catre FDA pentru monitorizarea pacientelor cu cancer ovarian epitelial in asociere cu alte metode clinice este HE4. Eficacitatea acestui marker ca instrument de monitorizare a evolutiei bolii a fost dovedita prin evaluarea modificarilor nivelurilor serice HE4 in probe seriate provenite de la 80 paciente cu cancer ovarian comparativ cu schimbarile survenite in statusul bolii. Acest studiu a indicat ca nivelurile seriate HE4 s-au corelat cu statusul clinic (progresie vs absenta progresiei) la 70% din probele analizate. In plus, s-a stabilit ca HE4 este practic echivalent cu antigenul CA 125 in ceea ce priveste detectarea recurentelor bolii, insa prezinta avantajul ca nivelurile sale serice sunt mult mai putin influentate de conditii benigne1.

Posibilitatea ca HE4 sa fie utilizat si ca instrument de diagnostic este sustinuta de studii recente care au evaluat mai multi biomarkeri ai cancerului ovarian. Astfel, Huhtinen si grupul sau de lucru au raportat pentru HE4 o sensibilitate de 78.6% la o specificitate de 95% in diferentierea tumorilor ovariene maligne de chisturile ovariene endometriozice5. Moore si colaboratorii au constatat ca dintre cei 9 biomarkeri analizati in studiu, HE4 prezinta eficacitatea cea mai mare in detectarea cancerului ovarian epitelial, avand o sensibilitate mai buna decat CA 125 – marker-ul „gold standard” pentru aceasta afectiune (72.9% vs. 43.3% la o specificitate de 95%). Ceea ce au dorit sa scoata in evidenta acesti cercetatori este faptul ca sensibilitatea HE4 este net superioara in stadiul I de boala (45.9% la o specificitate de 95%), situatie in care  determinarea izolata de CA125 este lipsita de importanta. De asemenea HE4 are o sensibilitate mai mare decat CA 125 la femeile premenopauza. Daca se iau in considerare toate stadiile bolii, utilizarea combinata a antigenului Ca 125 cu HE4 furnizeaza sensibilitatea cea mai mare in identificarea afectiunii maligne (76.4% la o specificitate de 95%)9.

Pentru estimarea riscului de cancer ovarian epitelial a fost dezvoltat un algoritm – ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) – ce ia in considerare valorile preoperatorii de HE4 si CA 125 precum si statusul de pre- sau postmenopauza. Algoritmul calculeaza probabilitatea de a depista un proces ovarian malign la interventia chirurgicala pentru o masa pelvina. In studiul efectuat, Moore si colaboratorii au constatat ca la o specificitate de 75% algoritmul ROMA prezinta o sensibilitate de 94.3% in diferentierea statusului benign de cancerul ovarian epitelial in toate stadiile de boala; pentru stadiile I si II de boala ROMA a demonstrat o sensibilitate de 85.3%. Algoritmul ROMA s-a dovedit a fi mai sensibil decat indicele riscului de malignitate (RMI = Risk of Malignancy Index) care ia in calcul rezultatele ecografiei transvaginale, statusul de pre- sau postmenopauza si nivelurile serice de CA 12510.

Conform unor date publicate in aprilie 2011 testul HE4 si algoritmul ROMA au fost validate pentru diferentierea maselor pelvine beningne de cele maligne si in populatia italiana11.

In septembrie 2011 FDA a aprobat utilizarea combinata a celor 2 markeri si a algoritmului ROMA in stabilirea riscului de cancer ovarian la femeile pre- si postmenopauza ce prezinta o masa pelvina.

Intr-un mod asemanator cancerului ovarian, neoplaziile endometrului tind sa aiba un prognostic favorabil atunci cand sunt depistate in stadii precoce. Datorita simptomatologiei particulare (metroragiii postmenopauza) diagnosticul se stabileste intr-un stadiu precoce de boala in aproximativ 70% din cazuri. Cu toate acestea, pentru restul de 30% precum si pentru alte categorii de paciente cu risc crescut (sindrom al  cancerului de colon non-polipozic ereditar, sindrom Cowden, obezitate, diabet zaharat, cancer mamar sub tratament cu tamoxifen) ar fi necesar un marker non-nvaziv care sa ajute la diagnosticul precoce. In plus, unele paciente cu cancer de endometru in stadiul I prezinta factori de risc suplimentari legati de gradul de invazie al tumorii si afectarea limfovasculara; si la acestea ar fi necesar un biomarker relevant de monitorizare a bolii. CA 125 are valoare limitata pentru monitorizarea recurentelor bolii deoarece numai 10-20% din pacientele avand stadiul I si 25% din cele cu recurente asimptomatice vor prezenta valori crescute ale acestui antigen tumoral. Intr-un studiu recent condus de Moore si colaboratorii sai s-a constatat ca HE4 a avut ca marker izolat acuratetea cea mai mare de detectie a cancerului endometrial (sensibilitate de 48.4%, 71.4% si 55% la o specificitate de 90% pentru stadiile I, II-IV si respectiv pentru toate stadiile). Combinarea HE4 cu CA 125 a dus la cresterea sensibilitatii detectarii in comparatie cu folosirea doar a antigenului CA 125 (50.1 vs 24.6% la o specificitate de 95%) si cu utilizarea doar a marker-ului HE4 pentru stadiile II-IV de boala (86.6 vs 83.6%); asocierea nu a avut un impact asupra sensibilitatii in comparatie cu HE4 izolat la pacientele in stadiul I sau atunci cand s-au luat in considerare toate stadiile6.

 In concluzie, determinarea HE4 prezinta urmatoarele indicatii clinice:

  • monitorizarea evolutiei bolii si a recurentelor la pacientele avand cancer ovarian epitelial;
  • impreuna cu CA 125, estimarea riscului de cancer ovarian epitelialla femeile pre-menopauza si post-menopauza care prezinta masa pelvina.

HE 4 ar putea constitui si un biomarker pentru cancerul endometrial insa sunt necesare studii suplimentare7.

Pregatire pacient -nu este necesara o pregatire speciala; se va preciza obligatoriu pe biletul de trimitere statusul de pre- sau postmenopauza7.

Specimen recoltat - sange venos7.

Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant, cu/fara gel separator7.

Prelucrare necesara dupa recoltare – se separa serul prin centrifugare; se lucreaza serul proaspat in maxim 5 ore; daca acest lucru nu este posibil, serul se pastreaza 48 ore la 2-8°C dupa care se congeleaza la -20°C7.

Volum proba – minim 0.5 mL ser7.

Cauze de respingere a probei

• specimen hemolizat;

• specimen expus la temperatura ridicata;

• specimen contaminat bacterian7.

Stabilitate proba - serul este stabil 2 zile la 2-8°C; 3 luni la -20°C; probele pot fi congelate de 2 ori7.

Metoda - imunochimica cu detectie prin electrochemilumiscenta (ECLIA)3. Testul este standardizat conform primului test HE4 disponibil de la Fujirebio Diagnostics, Inc7.

Limita de detectie – 15 pmol/L; limita de cuantificare 20 pmol/L la o eroare totala de 30%7.

Valori de referinta si interpretarea rezultatelor

Femei adulte:≤140 pmol/L.

La femeile cu masa pelvina la care s-au determinat nivelurile preoperatorii de HE si CA 125 se poate calcula scorul ROMA astfel:

-mai intai se calculeaza indicele predictiv (Predictive Index, PI) separat pentru pacientele in perioada pre- si postmenopauza cu ajutorul ecuatiilor:

       Premenopauza:

       PI = -12,0 + 2,38*LN[HE4] +0,0626 x LN[CA125]

 

       Postmenopauza:

       PI = – 8,09 + 1,04 x LN[HE4] + 0,732 x LN[CA125]

       LN = logaritm natural

- scorul ROMA se calculeaza din IP folosind ecuatia:

ROMA (%) = exp(PI) /[1+exp(PI)] x 100

Exp(PI) = ePI

In urma unui studiu s-au stabilit urmatoarele valori cut-off la o specificitate de 75% pentru combinatia de teste HE4 si CA 125 efectuate prin metoda ECLIA pentru a se face o stratificare a pacientelor in grupuri cu risc crescut sau scazut pe baza scorului ROMA:

 

Femei premenopauza:

Scor ROMA ≥ 11.4% = risc crescut de a depista cancer ovarian epitelial

Scor ROMA < 11.4% = risc scazut de a depista cancer ovarian epitelial

 

Femei postmenopauza:

Scor ROMA ≥ 29.9% = risc crescut de a depista cancer ovarian epitelial

Scor ROMA < 29.9% = risc scazut de a depista cancer ovarian epitelial.

 

Conform studiului, 84.3% dintre pacientele cu cancer ovarian epitelial in stadiile I-IV au fost incadrate corect in grupul cu risc crescut pe baza scorului ROMA iar 75.6% dintre femeile cu masa pelvina benigna au fost clasificate in grupul risc cu scazut. 

In cazul in care HE4 este utilizat in dinamica la pacientele cu cancer ovarian epitelial sunt considerate clinic semnificative modificarile nivelului seric ≥ 20% atat in sensul cresterii (recurenta, progresie a bolii) cat si in sensul reducerii acestuia (raspuns terapeutic)7.

Limite si interferente

Valorile HE4 trebuie interpretate intotdeauna in contextul clinic al pacientelor; HE4 nu reprezinta un test de screening al cancerului.

HE4 poate inregistra uneori valori crescute si in afectiuni benigne.

HE4 nu trebuie utilizat in monitorizarea pacientelor cu tumori ovariene de tip adenocarcinom mucinos sau cu celule germinale.

Algoritmul ROMA nu a fost validat pentru urmatoarele grupe de paciente:

-varsta <18 ani;

- paciente care au fost tratate anterior pentru neoplazie;

-paciente aflate sub chimioterapie.

ROMA nu reprezinta un test diagnostic ci un instrument de stratificare a pacientelor cu masa pelvina in grupul cu risc scazut sau crescut de depistare a cancerului ovarian epitelial la interventia chirurgicala.

• Interferente analitice

Pot produce interferente cu unele componente ale kit-ului si conduce la rezultate neconcludente urmatoarele:

- tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomanda ca recoltarea de sange sa se faca dupa minimum 8 ore de la ultima administrare;

- titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu;

- anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati la unii pacienti in scop diagnostic sau terapeutic7.

  

Bibliografie

1. Allard Jet al. Use of a novel biomarker HE4 for monitoring patients with epithelial ovarian cancer. Presentation submitted at the 2008 ASCO (American Society of Clinical Oncology) Annual Meeting. In J Clin Oncol 26: 2008.

2. Bouchard D, Morisset D, Bourbonnais Y, et al, “Proteins With Whey Acidic-Protein Motifs and Cancer,” Lancet Oncol, 2006, 7(2):167-74

3. Drapkin R, von Horsten HH, Lin Y, et al. Human Endometrioid Ovarian Carcinomas. In Cancer Res, 2005, 65(6):2162-9.

4. Hellström I, Raycraft J, Hayden-Ledbetter M, et al. The HE4 (WFDC2) Protein Is a Biomarker for Ovarian Carcinoma. In Cancer Res, 2003, 63(13):3695-700.

5.  Huhtinen K, Suvitie P, Hiissa J, et al. Serum HE4 Concentrations Differentiates Malignant Ovarian Tumours From Ovarian Endometriotic Cysts. In Br J Cancer, 2009, 21:100(8):1315-9.

6. Jinping Li, Sean C Dowdy, Tracy Tipton, Karl C Podratz, Wei-Guo Lu, Xing Xie, Shi-Wen Jiang.HE4 as a Biomarker for Ovarian and Endometrial Cancer Management: HE4 Application for Endometrial Cancer. www.medscape.com.

7. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2011. Ref Type: Catalog.

8. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Human Epididymis Protein 4. www.labcorp.com 2011. Ref Type: Internet Communication.

9.  Moore RG, McMeekin DS, Brown AK, et al. A Novel Multiple Marker Bioassay Utilizing HE4 and CA125 for the Prediction of  Ovarian Cancer In Patients With a Pelvic Mass. In  Gynecol Oncol, 2009, 112(1):40-6.

10. Moore RG, Jabre-Raughley M, Brown AK, Robison KM, et al. Comparison of a novel multiple marker assay vs the Risk of Malignancy Index for the prediction of epithelial ovarian cancer in patients with a pelvic mass. In Am J Obstet Gynecol. 2010.

11. Ruggeri G, Bandiera E, Zanotti L, et al. HE4 and epithelial ovarian cancer: Comparison and clinical evaluation of two immunoassays and a combination algorithm. In Clin Chim Acta. 2011;412(15-16):1447-53. Epub 2011 Apr 30.