facebook

Rata filtrării glomerulare (eGFR)

25 Lei

Informaţii generale

Rinichiul prezintă următoarele funcţii: excretorie, metabolică şi endocrină.

Rata filtrării glomerulare (glomerular filtration rate =GFR) constituie o componentă a funcţiei excretorii, însă, în acelaşi timp, GFR este recunoscut ca cel mai bun indicator global al funcţiei renale, deoarece este redus în general după o alterare structurală importantă şi aproape toate celelalte funcţii ale rinichiul scad în paralel cu GFR în afecţiunile renale cronice.

Boala cronică de rinichi (Chronic Kidney Disease = CKD) este definită prin prezenţa unor anomalii în structura sau funcţia rinichiului care persistă > 3 luni şi care au implicaţii asupra sănătăţii indivizilor.

În tabelul de mai jos sunt prezentate criteriile pentru diagnosticul bolii cronice de rinichi:

 

Markeri ai afectării renale (unul sau mai mulţi)Albuminuria (raport albumină/creatinină ≥ 30 mg/g sau o  rată de excreţie a albuminei ≥ 30 mg/24 h)
 Anomalii ale sedimentului urinar
 Tulburări ale electroliţilor sau alte anomalii datorate afecţiunilor tubulare
 Anomalii detectate la examenul histopatologic
 Anomalii structurale detectate imagistic
 Istoric de transplant renal
Rată a filtrării glomerulare scăzută<60 mil/min/1.73 m2
Pentru diagnostic este necesară prezenţa oricăruia dintre criterii care persistă > 3 luni.

 

Astfel, se observă că pentru definirea CKD a fost aleasă o valoare prag GFR de 60 mil/min/1.73 m2 care reprezintă aproximativ jumătate din valoarea considerată normală la adulţii tineri de ambele sexe: 125 mil/min/1.73 m2. Trebuie menţionat că valorile medii GFR înregistrează scăderi odată cu înaintarea în vârstă.

O valoare GFR <60 mil/min/1.73 m2 se asociază cu un risc crescut de complicaţii ale bolii cronice de rinichi, comparativ cu persoanele având CKD şi GFR conservat.  Aceste complicaţii includ: toxicitate medicamentoasă, complicaţii metabolice şi endocrine, risc înalt de boli cardiovasculare şi deces.

În populaţia pediatrică se aplică definiţia CKD de la adult, cu următoarele excepţii:

• criteriul de durată > 3 luni nu este valabil la copiii ≤  3luni;
• criteriul referitor la valoarea GFR <60 mil/min/1.73 m2 nu se aplică la copiii < 2 ani.

La nou-născut se întâlnesc valori GFR <60 mil/min/1.73 m2 şi numai după vârsta de 2 ani se ating valorile adultului. Majoritatea copiilor < 2 ani cu CKD prezintă anomalii de dezvoltare a aparatului urinar; deoarece creatinina serică se încadrează în general în intervalul de referinţă corespunzător vârstei diagnosticul de CKD se stabileşte pe baza anomaliilor structurale detectate imagistic.

GFR este măsurat prin clearance-ul plasmatic şi urinar al unor markeri endogeni sau exogeni ai filtrării glomerulare sau poate fi estimat cu ajutorul unor ecuaţii din concentraţia serică a unui marker endogen (creatinina sau cistatina C). Inulina este un marker exogen ideal dar pot fi utilizaţi  şi markeri alternativi: iotalamat, EDTA, DTPA şi iohexol. Măsurarea clearance-ului cu ajutorul markerilor exogeni este complexă, costisitoare şi dificil de aplicat în practica clinică de rutină.

Clearance-ul urinar al unui marker endogen, cum ar fi creatinina, poate fi calculat dintr-o probă de urină colectată într-un anumit interval de timp (de exemplu, urina din 24 ore) şi o probă de sânge recoltată în intervalul de colectare a urinei, fără a fi necesară administrarea unui marker exogen. Şi această procedură prezintă dificultăţi în aplicarea de rutină;  în plus, poate supraestima GFR din cauza secreţiei tubulare a creatininei  dar şi a colectării incorecte a probei de urină.

Din aceste motive, metodele de clearance sunt rezervate pentru situaţiile în care estimarea GFR prin intermediul ecuaţiilor matematice prezintă o acurateţe mai mică.

Ghidul KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) recomandă ca test de primă linie în investigarea funcţiei renale estimarea GFR pe baza unei ecuaţii ce utilizează concentraţia creatininei serice.

Folosirea ecuaţiilor de estimare furnizează o evaluare mai directă a ratei de filtrare glomerulară decât concentraţia serică a creatininei utilizată ca test singular. Concentraţia serică a creatininei este influenţată atât de GFR cât şi de alte procese fiziologice denumite „determinanţi non-GFR”: generarea creatininei de către muşchi, dieta proteică, secreţia tubulară a creatininei de către transportori anionici organici, eliminarea extrarenală a creatininei (prin tractul gastrointestinal). Ecuaţiile de estimare includ alături de creatinina serică variabile clinice şi demografice cu rol de surogat pentru „determinanţii non-GFR” ai creatininei serice. Ecuaţiile matematice au fost dezvoltate cu ajutorul tehnicilor de regresie pentru a modela relaţia observată dintre nivelul seric al creatininei şi valoarea GFR măsurată în populaţia studiată. De menţionat că în marea majoritate a cazurilor subiecţii analizaţi au fost pacienţi cu CKD şi GFR scăzut.

Ghidul KDIGO 2012 recomandă ca estimarea GFR la adult să se facă cu ajutorul ecuaţiei CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) 2009 care utilizează 4 variabile – concentraţia creatininei serice, vârstă, sex şi rasă – şi ajustează GFR la suprafaţa corporală (mil/min/1.73 m2): 141 x min(SCr/k, 1)α x max(SCr/k, 1)1.209 x 0.993vârstă x 1.018 [la femei] x 1.159 [la rasa neagră],  unde SCr este creatinina serică (exprimată în mg/dL), k este 0.7 pentru femei şi 0.9 pentru bărbaţi, αeste -0.329 pentru femei şi -0.411 pentru bărbaţi, min este minimul raportului SCr/k sau 1 şi  max este maximul  raportului SCr/k sau 13.

Ecuaţia CKD-EPI a fost dezvoltată pentru a îmbunătăţi acurateţea ecuaţiei MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) care a fost introdusă în 1999 în urma studierii unei populaţii cu funcţie renală suboptimală şi care a fost recunoscută că subestimează GFR la valori normale (>90 mL/min/1.73m2). Ecuaţia CKD-EPI a fost stabilită în urma analizei a 8254 de date, provenite din 6 şase studii şi de la 4 populaţii, valorile iniţiale ale creatininei serice fiiind recalibrate la metoda enzimatică Roche. S-a arătat ulterior că noua ecuaţie prezintă o acurateţe similară ecuaţiei MDRD la valori eGFR <60 ml/min/1.73m2  şi o acurateţe considerabil mai mare la sugrupul de persoane cu eGFR >60 ml/min/1.73m2.

Aplicarea ecuaţiei CKD-EPI în studiul AusDiab (Australian, Diabetes, Obesity and Lifestyle)a furnizat o prevalenţă estimată a CKD mai mică decât cea bazată pe utilizarea ecuaţiei MDRD (11.5% versus 13.4%). Extrapolând aceste rezultate la nivelul întregii populaţii, înseamnă că mai puţine persoane vor fi încadrate ca având CKD şi astfel resursele existente vor fi utilizate mai eficient4.

Pentru evaluarea funcţiei renale în populaţia pediatrică (<18 ani) ghidul KDIGO recomandă utilizarea unei ecuaţii de estimare a GFR bazată pe creatinina serică care include înălţimea, cum ar fi ecuaţia „Bedside” Schwartz:  eGFR (ml/min/1.73m2) = 41.3 x (înălţimea/SCr), unde înălţimea este exprimată în metri iar SCr (creatinina serică) este exprimată în mg/dL.

Această ecuaţie derivă din analiza efectuată de către Schwartz et al într-o populaţie pediatrică având CKD, în care GFR a fost măsurat prin clearance-ul plasmatic al iohexolului ca metodă „gold standard”. Studiul lor a demonstrat importanţa variabilei  înălţime/SCr  care a furnizat cea mai bună corelaţie cu GFR măsurat cu iohexol1.

Recomandări pentru determinarea ratei filtrării glomerulare

Estimarea GFR pe baza creatininei serice este utilă pentru:

  • screening-ul pacienţilor cu factori de risc pentru CKD: diabet zaharat tip I şi II; hipertensiune arterială – afecţiuni cardiace; istoric familial de boală renală;
  • monitorizarea pacienţilor cu CKD în vederea stadializării bolii şi stabilirii prognosticului5.

La pacienţii cu boală cronică de rinichi ghidul KDIGO recomandă monitorizarea GFR  (împreună cu albuminuria) cel puţin o dată pe an. Testul va fi efectuat mai frecvent în situaţiile în care există un risc mai mare de progresie a bolii (rată scăzută a filtrării glomerulare şi albuminurie crescută) şi/sau în cazurile în care  determinarea va influenţa deciziile terapeutice (glomerulonefrite sau niveluri crescute de albuminurie). De asemnea, frecvenţa monitorizării trebuie să fie individualizată în funcţie de istoricul şi de etiologia bolii renale1.

Testul efectuat în laboratorul nostru include determinarea creatininei serice şi estimarea GFR pe baza ecuaţiei CKD-EPI la adult (≥ 18 ani) şi a ecuaţiei Bedside Schwartz la copil (pentru populaţia pediatrică este obligatoriu să se comunice laboratorului valoarea înălţimii)6.

Modul de recoltare a probelor similar cu cel descris la Creatinina serică6.

Valori de referinţă şi interpretarea rezultatelor

Categoriile de GFR conform ghidului KDIGO 2012 sunt următoarele:

G1       ≥ 90 mil/min/1.73 m2:    GFR normal sau crescut

G2       60-89 mil/min/1.73 m2: Scădere uşoară*

G3a     45-59 mil/min/1.73 m2: Scădere uşoară până la moderată

G3b     30-44 mil/min/1.73 m2: Scădere moderată până la severă

G4       15-29 mil/min/1.73 m2: Scădere severă

G5       <15 mil/min/1.73 m2:    Insuficienţă renală

 

*Raportată la valoarea corespunzătoare adultului tânăr.

Valorile GFR vor fi exprimate ca număr întreg.

Categoriile GFR de mai sus nu se aplică la copiii < 2 ani cu CKD; pentru această grupă de vârstă rezultatele obţinute la calculul GFR vor fi raportate la valori GFR normale specifice vârstei1.

Cu scop orientativ, menţionăm mai jos valorile medii ale GFR şi intervalele de referinţă la copiii < 2 ani7:

 

VârstaValoare medie GFR (mil/min/1.73 m2)Interval de referinţă GFR (mil/min/1.73 m2)Media ± deviaţia standard
1 săptămână40.625.8 – 55.4
2-8 săptămâni65.841 – 90.6
2 luni – 2 ani95.774 – 117.4
  • Obţinerea unei valori GFR în categoria G2 în absenţa altor markeri de disfuncţie renală nu constituie CKD.
  • Pentru evaluarea prognosticului bolii renale categoria GFR trebuie considerată împreună cu categoria de albuminurie, cauza CKD, alţi factori de risc şi comorbidităţi asociate.
  • Progresia CKD este definită prin trecerea la o categorie GFR inferioară însoţită de o reducere GFR cu cel puţin 25% faţă de nivelul iniţial; progresia rapidă este definită prin reducerea susţinută a GFR > 5 mil/min/1.73 m2/an1.

Limite şi interferenţe

Estimarea GFR pe baza creatininei serice prezintă acurateţe scăzută în următoarele situaţii:

– injuria renală acută;
– prezenţa unor factori care afectează generarea de creatinină: pierderi musculare semnificative; dietă cu un conţinut proteic excesiv; administrarea de suplimente cu creatină;
– existenţa unor factori care afectează secreţia tubulară a creatininei: administrarea de trimetoprim, cimetidină, fenofibrat poate inhiba secreţia creatininei;
– existenţa unor factori care afectează eliminarea extrarenală a creatininei: dializa, inhibarea creatininazei intestinale prin administrarea de antibiotice (scade eliminarea creatininei); pierderi masive de fluide extracelulare (cresc eliminarea creatininei).

În aceste situaţii, ca şi în cele în care este necesară o estimare mai precisă a GFR (evaluarea donatorilor în cazul transplantului renal, administrarea de medicamente cu potenţial nefrotoxic şi interval terapeutic îngust) se recomandă utilizarea unor teste suplimentare, cum ar fi cistatina C sau măsurarea GFR prin clearance-ul unor markeri exogeni sau endogeni1;2.

 

Bibliografie

1.   KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, vol.3, issue, January 2013.
2.   Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing Kidney Function — Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate. N Engl J Med. 2006 Jun 8;354(23):2473-83.
3.   Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd, Feldman HI, Kusek JW, Eggers P, Van Lente F, Greene T, Coresh J; CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate. Ann Intern Med 150(9):604-12. (2009).
4.    Levey AS, Stevens LA. Estimating GFR using the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) creatinine equation: more accurate GFR estimates, lower CKD prevalence estimates, and better risk predictions. Am J Kidney Dis. 2010 Apr;55(4):622-7.
5.    Mayo Clinic, Mayo Medical Laboratories. Reference Laboratory Services for Health Care   Organizations.  Creatinine with Estimated   GFR (MDRD), Serum. www.mayomedicallaboratories.com.  2014. Ref Type: Internet Communication.
6.    Laborator Synevo. Referinţe specifice tehnologiei de lucru utilizate 2014. Ref Type: Catalog.
7.    Normal GFR in Children and Young Adults. http://pednephrology.stanford.edu/documents/Page17-22.doc. Ref Type: Internet Communication.
Abonează-te la Newsletter