Andropauza: implicații și importanța unui management adecvat

Cuprins:

• Când apare andropauza la bărbați?
• Cum se clasifică andropauza?
• Cum se manifestă andropauza?
• Cum se pune diagnosticul?
• Care este conduita terapeutică în andropauză?
• Care sunt variantele de preparate pe bază de testosteron recomandate?
• Cum se monitorizează andropauza pe termen lung?

Când apare andropauza la bărbați?

Involuția steroidogenezei poate începe după vârsta de 40 de ani, cu un ritm anual de scădere de aproximativ 1%. Fenomenul nu este prezent în toate cazurile, dar anumite comportamente favorizează apariția deficitului androgenic, cum ar fi:

• Consumul cronic de alcool
• Câștigul ponderal
• Sindromul metabolic
• Diabetul zaharat
• Sedentarismul

Cum se clasifică andropauza?

Din punct de vedere medical se identifică o involuție fiziologică, denumită și deficit androgenic parțial cu debut tardiv, precum si andropauza iatrogenă sau hipogonadismul clinic manifest. Andropauza iatrogenă poate fi indusă de: radioterapia regională, chirurgia prin orhiectomie bilaterală, chimioterapie, administrarea cronică, de lungă durată, a diureticelor economisitoare de potasiu sau a antagoniștilor de gonadotropină (GnRH) .

Cum se manifestă andropauza?

Semnele si simptomele hipogonadismului cu debut tardiv, parțial, sunt diferite de cele ale hipogonadismului clinic manifest. Activitatea gonadică normală este evidențiată prin: prezența semnelor de impregnare testosteronică (caractere sexuale secundare normale), aspect normal al organelor genitale externe (fără involuție), semne de impregnare androgenică la nivel tegumentar stabile, voce normală, care nu se modifică și statură în parametri normali.

In categoria semnelor subtile ale hipogonadismului parțial cu debut tardiv se remarcă:

• reducerea activității și dorinței sexuale
• scăderea erecției nocturne
• apariția de bufeuri
• modificări de dispoziție generală, oboseală, fatigabilitate, iritabilitate
• alterarea calității somnului
• sindromul metabolic

Deficitul parțial de testosteron, netratat, influențează la diferite niveluri compoziția corporală, putând apărea:

• obezitate viscerală
• scăderea masei osoase cu apariția fracturilor de fragilitate
• rezistență la insulină, până la diabet zaharat de tip 2
• sarcopenia
• alterarea capacității cognitive.

Cum se pune diagnosticul?

Pentru confirmarea diagnosticului este nevoie de minim două simptome clinice la care se adaugă valoarea scăzută a testosteronului plasmatic (minim două dozări separate), în nomenclatura Medicinei de Laborator fiind vorba de testosteronul liber măsurat sau calculat.

Se recomandă ca screeningul activ să fie efectuat la pacienții care prezintă următoarele categorii de comorbidități:

• obezitate
• sindrom metabolic
• boală cronică de rinichi
• boală pulmonară obstructivă
• sarcopenie
• diabet zaharat tip 2

Care este conduita terapeutică în andropauză?

În teorie, schimbarea stilului de viață (exerciții fizice regulate, dietă, cu scădere ponderală) poate crește producția testosteronică endogenă. Întrucât schimbările produse în stilul de viață trebuie să fie semnificative, proporția de bărbați a căror deficit parțial de testosteron poate fi compensat în mod natural este foarte mică.

Ca regulă generală, tratamentul de substituție hormonală se inițiază cât mai precoce, odată cu constatarea deficitului parțial de testosteron, având indicații clare:

• tratamentului ineficient al obezității clinic simptomatică asociată altor comorbidități;
• Diabet zaharat tip 2 fără hipogonadism;
• Niveluri scăzute semnificativ ale testosteronului plasmatic, indiferent de intensitatea simptomelor.

La contraindicațiile terapiei de substituție hormonală se menționează:

• Cancer mamar preexistent
•  Cancer de prostată
•  Insuficiență cardiacă congestivă severă stadiul IV
•  Valori ale hematocritului > 0.54%
•  Infertilitate masculină asociată dorinței de concepție în viitorul apropiat
•  Apnee severă în somn
•  Simptomatologie severă de tract urinar inferior prin hiperplazie benignă de prostată

Totodată, există si condiții ce impun supravegherea activă, presupunând:

• Dislipidemie
• Hiperplazie benignă de prostată
• Apnee îne somn
• Valori ale hematocritului la limita de sus a intervalului normal de referință
• Infertilitate fără dorință clară de concepție

Atunci când apare icterul sau o deteriorare activă a funcției hepatice, se renunță imediat la medicație.

Care sunt variantele de preparate pe bază de testosteron recomandate?

Preparatele de testosteron au ca principiu administrarea în doza minim necesară, luând în considerare vârsta pacientului. Se pot utiliza diferite preparate:

• testosteron cipronat și testosteron enantat administrat intramuscular la fiecare 2-3 săptămâni, datorită duratei scurte de acțiune.
• testosteron undecanoat cu administrare intramusculară, la fiecare 3 luni, datorită efectului pe termen lung, cu asigurarea unor nivele plasmatice stabile, cu perioadă lungă de washout.
• administrare de testosteron bioidentic, cu aplicare transdermică, ca plasturi sau gel, prin administrare zilnică, cu menținerea unui nivel plasmatic stabil, dar cu o perioadă scurtă de washout.
• testosteron sublingual, asigură nivele stabile ale testosteronului plasmatic cu administrare zilnică și perioadă extrem de scurtă de washout.
• implanturi subcutanate de testosteron cu aplicare la fiecare 5-7 luni, asigură valori stabile ale testosteronului plasmatic, cu complianța extrem de bună, dar o perioadă lungă de washout.

Durata perioadei de washout are semnificație doar în cazul apariției de efecte adverse cu necesitatea întreruperii complete a medicației de substituție.

Asocierea tratamentului de substituție cu testosteron și riscul de cancer de prostată nu este pe deplin demonstrată, dar în cazul preexistenței unui cancer de prostată, progresia acestuia va fi accelerată. Creșterea în dimensiuni a prostatei este favorizată de valorile testosteronului plasmatic, fără a fi însă clar dacă substituția cu testosteron facilitează dezvoltarea cancerului de prostată.

În bolile cardiovasculare, tratamentul cu testosteron este benefic asupra unor factori de risc cardiovasculari. Riscul ridicat de tromboembolism este mai mare în cazul în care se asociază mutații de trombofilie, iar în cazul apariției unei creșteri semnificative a hematocritului sub tratament de substituție testosteronică, acesta se întrerupe obligatoriu.

Cum se monitorizează andropauza pe termen lung?

Evaluările periodice presupun:

• Evaluarea eficacitații tratamentului prin dozarea trimestrială, în primul an de tratament, apoi anuală, a valorilor testosteronului plasmatic;
• Dozarea hemoglobinei și a hematocritului – în primul an trimestrial, ulterior anual;
• Monitorizarea PSA trimestrial în primul an de tratament, apoi anual. Orice creștere dinamică mai mare de 1 ng/ml sau o valoare totală mai mare de 4 ng/ml impun suspendarea medicației;
• Densitatea osoasă se evaluează anual;
• Evenimentele cardiovasculare majore se monitorizează prin examene de specialitate.

În situațiile în care apar efecte adverse sau contraindicații impuse de comorbidități, tratamentul se suspendă imediat.

---

Referințe:

1. Camacho EM et al. “Hormone replacement therapy for erectile dysfunction: a review of current literature.” The Journal of Sexual Medicine, 2016.
2. Khera M et al. “A new era of testosterone and prostate cancer: from physiology to clinical implications.” European Urology, 2014. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24011426/
3. Corona G et al. “Aging male syndrome.” In: Handbook of Clinical Neurology, 2015.
4. Curs de Endocrinologie Clinică, Editura Victor Babeș, 2018