Managementul infarctului miocardic acut (IMA) în cadrul sindroamelor coronariene

Cuprins:

• Cum se susține diagnosticul de infarct miocardic acut (IMA)?
• Care sunt patologiile implicate în diagnosticul diferențial al IMA?
• Cum se evaluează riscul si prognosticul în infarctul miocardic?
• Care este indicația terapiei trombolitice în IMA? Dar beneficiile tratamentului cu un activator al plasminogenului?
• Când poate fi o soluție tratamentul invaziv?

Cum se susține diagnosticul de infarct miocardic acut (IMA)?

Pentru confirmarea diagnosticul de IMA este necesară documentarea leziunii miocardice cu semne clinice de ischemie miocardică acută și cu identificarea unei modificări (în sensul creșterii sau descreșterii) a valorilor troponinei cardiace (cTn) cu cel puțin o unitate peste percentila 99 a limitei superioare a valorii de referință şi cel puţin una dintre următoarele condiții:

• Simptome de ischemie miocardică;
• Apariția undelor Q patologice pe ECG;
• Noi modificări de natură ischemică identificate la ECG;
• Dovezi imagistice ale pierderii recente a miocardului viabil sau ale modificărilor noi de cinetică parietală localizată, compatibile cu o etiologie ischemică;
• Tromb intracoronarian detectat angiografic sau la autopsie (cu excepția infarctului de miocard de tip II sau III).

Dacă nu există semne clinice de ischemie miocardică atunci valorile ridicate ale cTn ar putea indica existența unei leziuni miocardice acute. Într-o leziune miocardică cronică există variații ale cTn si, uneori, sunt variații ale valorilor deja ridicate.

La pacienţii ce se prezintă cu stop cardiorespirator presupus de cauză cardiovasculară sau pacienții instabili hemodinamic, ecocardiografia ar trebui efectuată/interpretată de medici cu experienţă în ultrasonografie cardiacă, imediat după efectuarea ECG-ului.

Dacă evaluarea iniţială a pacientului este sugestivă pentru disecţie de aortă sau embolie pulmonară, se recomandă dozarea D-dimerilor şi efectuarea de angioCT de torace conform algoritmilor dedicaţi.

Modificările ECG din angina pectorală se caracterizează prin alterarea primară a repolarizării ventriculare care determină modificări ale segmentului ST – leziunea electrică și ale undei T – ischemia electrică care trebuie să fie prezentă în minimum două derivații concordante. Subdenivelarea ST rapid ascendentă este considerată normală, fără valoare diagnostică pentru angina pectorală și apare fiziologic în cursul efortului fizic sau a tahicardiilor sinusale, indiferent de etiologie.

Totodată, supradenivelarea segmentului ST este caracteristică și infarctului miocardic tip STEMI (Infarct Miocardic cu supradenivelare de segment ST) în stadiul acut, caz în care supradenivelarea persistă pentru mai multe zile.

Care sunt patologiile implicate în diagnosticul diferențial al IMA?

Dintre pacienţii care se adresează UPU (unitate de primiri urgențe) cu durere toracică acută, între 5-10% vor prezenta STEMI, 15-20% NSTEMI, 10% angină instabilă, 15% alte patologii cardiace şi 50% boli noncardiace. Multiple patologii cardiace şi non-cardiace pot mima un sindrom coronarian acut (SCA) non-ST.³

Afecțiunile avute in vedere din punct de vedere al diagnosticului diferenţial pentru SCA non-ST, includ disecţia de aortă, embolia pulmonară şi pneumotoraxul. Ecografia cardiacă ar trebui efectuată tuturor pacienţilor cu instabilitate hemodinamică de cauză cardiovasculară. Recent s-a observat că sindromul Takotsubo (cardiomiopatie temporară care se dezvoltă ca răspuns la o experiență emoțională sau fizică intensă) este din ce în ce mai frecvent ca şi diagnostic diferenţial şi implică o angiografie coronariană pentru excluderea SCA.

Cum se evaluează riscul si prognosticul în infarctul miocardic?

Scorul de risc Grace oferă cea mai bună performanţă discriminativă. O evaluare a riscului bazată pe  acest scor s-a dovedit a fi superioară evaluării (subiective) a medicului asupra incidenţei decesului sau a IM (infarctului miocardic).

Dincolo de utilitatea diagnostică, valorile iniţiale ale cTn aduc un plus de informaţie cu valoare prognostică la variabilele clinice şi electrocardiografice din punct de vedere al riscului de mortalitate pe termen scurt şi lung. În timp ce hs-cTnT şi I au acurateţe diagnostică similară, hs-cTnT are acurateţe prognostică mai mare.

La pacienții cu indicație de angiografie coronariană ar trebui folosit scorul de risc de sângerare Crusade pentru evaluare.

Care este indicația terapiei trombolitice în IMA? Dar beneficiile tratamentului cu un activator al plasminogenului?

Tenecteplaza este un activator recombinant al plasminogenului, specific pentru fibrină, derivat din t-PA nativ prin modificarea în trei locuri a structurii proteinei, fiind indicat adulţilor pentru tratamentul trombolitic al infarctului miocardic suspectat, cu supradenivelare persistentă a ST sau bloc recent de ramură stângă (Bundle Branch Block) în interval de 6 ore de la debutul simptomelor de infarct miocardic acut.

Acest tratament trebuie început cât mai curând posibil după apariţia simptomelor, necesitând administrare în funcţie de greutatea corporală, până la o doză maximă de 10000 unităţi (50 mg tenecteplază). Doza necesară trebuie administrată în bolus intravenos unic în decurs de aproximativ 10 secunde.

Terapia adjuvantă antitrombotică cu antiagregante plachetare şi anticoagulante trebuie administrate conform cu ghidurile terapeutice curente relevante pentru tratarea pacienţilor cu infarct miocardic, cu supradenivelarea segmentului ST.

Totodată, la pacienții cu istoric de reacții anafilactice la excipienții incluși sau la gentamicină,  tenecteplaza nu trebuie administrată. Mai mult, recomandarea acesteia nu este indicată, deoarece  tratamentul trombolitic are risc crescut de sângerare și în situațiile enumerate mai jos:

• tulburări hemoragice semnificative actuale sau în ultimele 6 luni;
• pacienţi cărora li se administrează concomitent terapie curentă cu anticoagulant oral (INR > 1,3);
• antecedente de leziuni ale sistemului nervos central (de exemplu neoplasm, anevrism, intervenţii chirurgicale intracraniene sau la nivelul coloanei vertebrale);
• hipertensiune arterială severă necontrolată;
• intervenţii chirurgicale majore, biopsie a unui organ parenchimatos sau leziuni semnificative în ultimele 2 luni (inclusiv orice leziuni asociate cu IMA curent);
• resuscitare cardiopulmonară prelungită (>2 minute) în ultimele 2 săptămâni;
• pericadită acută şi/sau endocardită bacteriană subacută;
• pancreatită acută;
• disfuncţii hepatice severe, inclusiv insuficienţă hepatică, ciroză hepatică, hipertensiune portal (varice esofagiene) şi hepatită activă;
• ulcer peptic activ;
• anevrism arterial şi malformaţii arteriale/venoase cunoscute;
• neoplasm cu risc hemoragic crescut;
• orice antecedente cunoscute de accident vascular cerebral hemoragic sau de origine necunoscută;
• demenţă.

Sângerarea reprezintă complicația cea mai frecventă pe parcursul tratamentului cu tenecteplază. Riscul de sângerare poate crește dacă se administrează în același timp heparină ca și terapie anticoagulantă. În cazul apariţiei sângerărilor grave, în special a hemoragiei cerebrale, se impune întreruperea imediată a administrării concomitente de heparină. Se recomandă luarea în considerare a administrării de protamină dacă heparina a fost administrată în decurs de 4 ore înaintea apariţiei hemoragiei.

Un studiu amplu, comparativ de mortalitate (ASSENT II), efectuat la aproximativ 17000 pacienţi a arătat că tenecteplaza este echivalentă din punct de vedere terapeutic cu alteplaza în ceea ce priveşte reducerea mortalităţii (6,2% pentru ambele tratamente la 30 zile, limita superioară intervalului de încredere 95% pentru raportul de risc relativ de 1,124) şi că utilizarea tenecteplazei este asociată cu o incidenţă semnificativ mai mică a hemoragiilor non-intracraniene (26,4 % faţă de 28,9%, p = 0,0003). Aceasta înseamnă un necesar de transfuzie semnificativ mai mic (4,3% faţă de 5,5%, p = 0,0002). Hemoragia intracraniană a apărut cu o frecvenţă de 0,93% pentru tenecteplază faţă de 0,94% pentru alteplază.

Când poate fi o soluție tratamentul invaziv?

Ca opțiune terapeutică invazivă, coronarografia contribuie la clarificarea suspiciunii privind ischemia asociată angini pectorale, indiferent de natura acesteia. Într-o primă situație, morfologia leziunii si gradul de risc al pacientului influențează ulterior tratamentul prin PCI (intervenție coronariană percutanată), ca parte a aceleiași proceduri, sau prin CABG (bypass coronarian). În cel de-al doilea scenariu, excluderea oricărei leziuni responsabile determină efectuarea de teste suplimentare de diagnostic, identificând cauzele anginei și/sau leziunii miocardice.

O strategie invazivă imediată (< 2 ore) este recomandată la pacienţii cu cel puţin unul dintre următoarele criterii de risc foarte crescut:

• instabilitate hemodinamică sau şoc cardiogen;
• durere toracică recurentă sau refractară în ciuda tratamentului medicamentos;
• aritmii ameninţătoare de viaţă;
• complicaţii mecanice ale infarctului miocardic;
• insuficienţă cardiacă indusă cert de SCA non-ST;
• prezenţa subdenivelărilor de segment ST >1 mm în cel puțin 6 derivaţii şi supradenivelare de ST în derivația aVR şi/sau V1.

Referințe:

1. https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2010/2010060480490/anx_80490_ro.pdf
2. Indreptar Practic de Fiziopatologie Clinica, Editura Victor Babes, Timisoara, 2016
3. https://www.cardioportal.ro/wp-content/uploads/2021/09/Comp-ESC_2021.pdf