facebook

Medulograma

70 Lei
Trimite pe e-mail acest articol
Printeaza acest articol

Informaţii generale

Diagnosticul si monitorizarea multor boli hematologice depinde de examinarea maduvei osoase, in special in condiţiile in care procesul patologic are originea in maduva. De multe ori studiul citologic al maduvei trebuie corelat cu examenul histologic al biopsiei osteo-medulare care aduce informaţii suplimentare cantitative si arhitecturale. De asemenea, in  unele cazuri, examenul maduvei osoase este completat cu efectuarea de coloraţii specifice necesare pentru evaluarea depozitelor de fier (coloraţia Perls/cu albastru de Prusia), diagnosticul diferenţial al leucemiilor acute (coloraţii citochimice pentru mieloperoxidaza, esteraze nespecifice, PAS), diagnosticul lipidozelor (coloraţia PAS in boala Gaucher) sau cu studii citogenetice sau moleculare3;5.                       

Indicaţii

  • Diagnosticul anemiei megaloblastice;
  • Diagnosticul mielomului multiplu;
  • Diagnosticul lipidozelor: boala Gaucher, boala Niemann-Pick, sindromul histiocitelor “albastre ca marea”;
  • Investigarea unei citopenii fara o cauza aparenta, pentru confirmarea/infirmarea unei leucemii, sindrom mielodisplazic, hipo-/aplazie medulara, agranulocitoza;
  • Diagnosticul, clasificarea si monitorizarea leucemiilor acute;
  • Diagnosticul si monitorizarea sindroamelor mielodisplazice;
  • In leucemia mieloida cronica, pentru examen citogenetic si pentru diagnosticul de faza accelerata sau puseu blastic;
  • Rar in investigarea unei anemii microcitare hipocrome, pentru diferenţierea anemiei feriprive de anemia din bolile cronice, prin cercetarea depozitelor de fier (hemosiderinei) medulare;
  • Diagnosticul bolii Waldenström;
  • In anemiile hemolitice pentru diagnosticul crizelor aplastice2;5.

Pregatire pacient – à jeun/postprandial; anestezie locala pana la periost la locul de puncţionare, eventual premedicaţie cu tranchilizante la pacienţii sensibili1.

Specimen recoltat – aspiratul medular este obţinut de preferinţa prin puncţia osului iliac (spina iliaca postero-superioara), care este lipsita de incidente majore si poate fi asociata cu efectuarea biopsiei osoase; se pot efectua de asemenea puncţia sternala la nivelul spaţiului II intercostal (ce poate fi grevata insa de incidente majore, cum ar fi tamponada cardiaca si decesul pacientului) sau puncţia spinei iliace antero-superioare/proceselor vertebrale spinoase in condiţiile in care pacientul nu poate fi poziţionat pentru puncţia spinei iliace postero-superioare sau zona respectiva este afectata prin iradiere/chirurgie anterioare. La copii maduva osoasa se poate obţine prin puncţia ariei tibiale antero-mediale1;2;3;5.

Recipient de recoltare – maduva este aspirata cu o seringa de plastic de 10-20 mL fara anticoagulant5.

Cantitate recoltata – 0.2-2 mL5.

Cauze de respingere a probei – frotiuri incorect efectuate/colorate5.

Prelucrare necesara dupa recoltare – din materialul aspirat se efectueaza rapid, inainte ca proba sa coaguleze, mai multe frotiuri. Se pot efectua frotiuri subţiri prin intindere, intr-un mod asemanator cu frotiurile de sange si/sau frotiuri cu grunji striviţi (se dispune pe o lama de sticla o porţiune din materialul medular care conţine grunji, iar deasupra lui se aseaza o alta lama/lamela cu care acesta este tras spre capatul lamei), acestea din urma fiind preferate pentru examenul citologic al maduvei osoase, permiţand totodata si o apreciere semicantitativa a celularitatii medulare1;3;5. Se recomanda efectuarea a minim cinci frotiuri de maduva. Frotiurile se usuca in aer 30 minute; pentru examinarea morfologica a elementelor celulare si numararea acestora se coloreaza May-Grunwald-Giemsa; o parte din lame sunt pastrate necolorate pentru posibile coloraţii speciale5.

Stabilitate proba – frotiurile fixate in metanol sunt stabile necolorate cel puţin 1 an fara scaderea calitaţii5.

Metoda examinare microscopica iniţial la putere mica (obiectivul de 10x/20x) pentru aprecierea calitaţii frotiului (prezenţa de grunji, calitatea coloraţiei, prezenţa de artefacte), celularitaţii si prezenţei megakariocitelor; de asemenea celulele tumorale si granuloamele pot fi observate prin scanarea frotiului la putere mica3;5. La examinarea cu obiectivul de putere mica frotiul medular cu grunji striviţi colorat are o zona centrala de culoare inchisa reprezentata de grunjul medular, care conţine celule stromale, adipocite, granulocite si multe celule distruse (nuclei liberi) si suprapuse, o zona periferica ce conţine celule medulare diluate cu sange (ca si frotiurile subţiri efectuate prin intindere) si unde pot fi examinate detaliile morfologice ale celulelor izolate si o zona intermediara cu celularitate bogata, saraca in celule sanguine si celule adipoase si in care celulele medulare apar izolate sau grupate in insule/cuiburi si pastreaza intr-o oarecare masura relaţiile arhitecturale din maduva; aceasta este zona care permite cel mai bine aprecierea semicantitativa a celularitaţii medulare si evaluarea morfologica optima5. Megakariocitele se gasesc de obicei la limita dintre zona centrala si zona intemediara3;5. Apoi frotiul se examineaza cu obiectivul de 100x cu imersie; trebuie evaluate minim 500 celule nucleate intacte, excluzandu-se nucleii liberi3;4. Numaratoarea se efectueaza intr-o arie unde sunt prezenţi puţini nuclei liberi, celulele nu se suprapun, nu sunt grupate sau distorsionate. Aceasta este de obicei situata in zona celulelor dispersate adiacenta zonei centrale. De notat ca grunjii pot fi absenţi in maduvele pediatrice si maduva va aparea ca o dispersie uniforma de celule3.

Valori de referinţa – valorile de referinţa pentru procentele diferitelor tipuri celulare medulare difera mult intre laboratoare si sunt utile doar orientativ pentru ceea ce se asteapta intr-o maduva normala. Un exemplu cu intervalele de referinţa pentru numaratoarea celulelor medulare este prezentat in anexa 7.1.23.

Semnificaţie clinica

Frotiul medular este evaluat conform urmatoarelor criterii:

I. Celularitate: se apreciaza cel mai bine la nivelul zonei intermediare si se descriu urmatoarele aspecte: 1) maduva normocelulara; 2) maduva hipercelulara (cu numar mare de grunji si celularitate densa; maduva poate fi hipercelulara prin implicarea celulelor non-hematopoietice, iar hematopoieza sa fie de fapt redusa) si 3) maduva hipocelulara (cu grunji rari/absenţi)5. Maduvele real hipocelulare reprezinta o condiţie rara (hipoplazia/aplazia medulara). Astfel o maduva hipocelulara se poate datora unor defecte de tehnica (aspirarea de sange din sinusurile medulare), depinde de cantitatea de maduva extrasa (cu cat se aspira o cantitate mai mare de maduva contaminarea cu sange este mai mare) sau poate aparea in cazul in care maduva este compacta si celulele nu se desprind la aspiraţie (unele leucemii acute) sau in prezenţa mielofibrozei care impiedica aspirarea celulelor (metaplazie mieloida cu mielofibroza, mielofibroza secundara, hairy cell leukemia). Presupunerea unei reduceri reale a celularitaţii medulare se bazeaza pe detecţia neechivoca a unor piese medulare asociate cu grasime si celule stromale. Pacientii varstnici pot prezenta arii crescute de grasime1. Specimenele contaminate cu sange conţin multe eritrocite mature si puţine elemente nucleate. Informaţiile cele mai valoroase asupra celularitaţii medulare sunt obţinute pe baza examenului histologic al biopsiei osteomedulare in care raportul intre spaţiile grase si ţesutul hematopoietic este de 1-2/1 la adultul normal, iar o maduva real hipocelulara este considerata cand apare o reducere a celularitaţii <25%5.

II. Eritropoieza: Cel mai puţin matur precursor eritroid care poate fi identificat in maduva este proeritroblastul (pronormoblastul), iar urmatoarele stadii de maturaţie sunt reprezentate de eritroblastul (normoblastul) bazofil, eritroblastul (normoblastul) policromatofil si eritroblastul (normoblastul) ortocromatofil. Seria rosie este apreciata din punct de vedere cantitativ si calitativ.

Raportul granulo-eritroblastic (G/E) reprezinta raportul intre granulocitele neutrofile + precursorii lor si precursorii eritroizi si este de 2-4/1 la adultul normal, iar scaderea acestui raport se intalneste in hiperplazia eritroida (numar crescut de precursori eritroizi medulari) care insoţeste diferite tipuri de anemii (anemie feripriva, anemie megaloblastica, anemie sideroblastica, talasemie). Raportul este marcat scazut/inversat in anemiile regenerative (posthemoragica/hemolitica). Cresterea raportului G/E indica fie hiperplazia seriei granulocitare, fie eritroblastopenie5.

Predominanta formelor policromatofile (~50%) si ortocromatofile (>30%) indica o maturaţie normala a seriei rosii. Cresterea formelor bazofile (>20%) indica deficit de hemoglobinizare (anemia feripriva) sau apare in anemiile megaloblastice severe4,5.

Anomalii ale seriei eritroblastice:

  • Eritropoieza megaloblastica, care apare in deficitul de vitamina B12 sau acid folic, se caracterizeaza prin cresterea dimensiunii celulelor, cu cresterea raportului citoplasma/nucleu (citoplasma mai abundenta) si asincronism/disociere nucleo-citoplasmatica, cu nucleul avand un aspect imatur (heterocromatina redusa si paracromatina crescuta) in comparaţie cu aspectul citoplasmei. Modificarile megaloblastice sunt mai evidente in stadiile de eritroblast policromatofil si eritroblast ortocromatofil timpuriu. De asemenea sunt prezente punctaţii bazofile mari si corpi Howell-Jolly in citoplasma eritroblastilor mai maturi, anomalii nucleare, iar celulele in mitoza prezinta cromozomi mai lungi si mai ingusti decat in mod normal. Modificarile megaloblastice afecteaza si seria granulocitara, cu cresterea formelor imature, prezenţa de metamielocite si nesegmentate gigante, segmentare prematura a nesegmentatelor, metamielocitelor si chiar mielocitelor, hipersegmentarea granulocitelor mature. Pot fi prezente megakariocite anormale, cu forme mature de dimensiuni crescute, cu numar mai mare de lobi nucleari distinct separaţi, precum si prezenţa de forme mature mici, mono-/binucleate4.
  • Modificari megaloblastoide (pseudo-megaloblastice) ale precursorilor eritroizi apar secundar unor cauze de obicei maligne: eritroleucemie si orice alta forma de leucemie acuta netratata/tratata, pre-leucemie, anemie refractara, hemoliza acuta, chimioterapie (6-mercaptopurina, citozin arabinozida etc.), medicamente imunosupresoare. Precursorii eritroizi megaloblastoizi prezinta modificari intermediare intre modificarile megaloblastice si precursorii eritroizi normali, iar precursorii mieloizi nu prezinta de obicei modificarile din condiţiile megaloblastice primare. Alte anomalii prezente in condiţiile megaloblastice si megaloblastoide in afara asincronismului nucleo-citoplasmatic includ: multilobulatia nucleara  (nuclei foldati, in forma de “frunza de trifoi” cu 3 sau 4 lobi) si multinuclearitatea cu nuclei de dimensiuni si maturaţie diferite, protruziuni ale materialului nuclear in interiorul citoplasmei de dimensiuni diferite si care pot prezenta mici conexiuni filamentoase cu nucleul sau care se pot detasa de nucleu aparand ca mici nuclei multipli sau corpi Howell-Jolly, punţi de cromatina intre nucleii eritroblastilor recent divizaţi (aspect de “pince-nez”), picnoza accelerata, kariorexis (fragmentare nucleara), mitoze anormale (numar crescut de cromozomi, mitoze multipolare), dezorganizarea si pierderea pattern-ului normal al cromatinei nucleare. Anomaliile citoplasmatice includ: vacuolizari ale citoplasmei prezente in special in eritroblastii mai tineri (in eritroleucemie, pre-leucemie, dupa expunerea la alcool si tratamentul cu cloramfenicol), eritrofagocitoza (de eritrocite mature/eritroblasti degenerativi) in eritroblasti (canibalism: in condiţii megaloblastice netratate, eritroleucemie) sau in histiocite (in histiocitoza maligna, leucemia monocitara, anemii hemolitice, anemii megaloblastice, eritroleucemie)4;5.
  • Defecte de maturatie citoplasmatica caracterizeaza anemia feripriva, anemia din bolile cronice, anemiile sideroblastice si talasemia4. In anemia feripriva eritroblastii policromatofili si ortocromatofili pot fi mai mici decat in mod normal, cu citoplasma in cantitate mai mica, cu margine zdrenţuita, neuniform colorata, cu asincronism nucleo-citoplasmatic: nucleu condensat caracteristic eritroblastilor ortocromatofili si citoplasma de culoare gri caracteristica eritroblastilor policromatofili4;5. Aceasta sinteza inadecvata si intarziata de hemoglobina conduce la microcitele hipocrome din sange. Uneori nucleul formelor mai mature poate prezenta forme distorsionate, nucleu inmugurit/kariorexis. In anemiile sideroblastice pot exista precursori eritroizi cu modificari megaloblastoide ale cromatinei nucleare; anomaliile nucleare pot include picnoza accentuata si frecvente forme binucleate; anomaliile citoplasmatice includ citoplasma zdrenţuita, distributie neuniforma a hemoglobinei, punctaţii bazofile mari in eritroblastii mai maturi4.
  • Oprirea in maturaţie in stadiul de eritroblast bazofil, policromatofil/ortocromatofil cu dispariţia concomitenta a reticulocitelor din circulaţie indica un prognostic sever, de obicei o leucemie acuta incipienta5.

III. Granulopoieza: Precursorii granulocitari care pot fi identificaţi in maduva osoasa sunt mieloblastul, promielocitul, mielocitul neutrofil/eozinofil/bazofil si metamielocitul, care se gasesc alaturi de formele mature nesegmentate si segmentate neutrofile/eozinofile/bazofile. Celulele mieloide constituie elementul predominant din maduva, celulele mature fiind cele mai numeroase. Un numar crescut de celule imature indica de obicei un proces patologic3.

Anomalii ale seriei granulocitare:

  • Metamielocite si nesegmentate gigante, segmentare precoce, granulocite hipersegmentate: caracteristice anemiei megaloblastice
  • Anomalia Pelger-Huet (hiposegmentarea nucleului granulocitelor: unul/doi lobi cu cromatina densa, condensata) congenitala sau dobandita (pseudo-Pelger-Huet) – frecventa in boli mieloproliferative (leucemii mieloide si mielo-monocitare, metaplazie mieloida), sindroame mielodisplazice; poate fi intalnita si in mixedem, infecţii severe, metastaze, dupa colchicina, in leucemia limfocitara cronica4
  • Neutrofile hipo-/agranulare: boli mieloproliferative si mielodisplazice
  • Neutrofile cu granulaţii toxice: infecţii severe, reacţii de faza acuta, administrarea de factori de crestere granulo-monocitari
  • Raport G/E crescut: infecţii severe, reacţie leucemoida, leucemie mieloida cronica; in aceasta din urma raportul G/E poate ajunge pana la 10-50/1, seria granulocitara prezentand morfologie si maturaţie normala, uneori cu procent mai mare de mieloblasti (mai mare decat in sange), cu numar crescut de eozinofile si bazofile, putand fi prezente celule cu granulaţii mixte; uneori numarul de mitoze poate fi crescut si sunt frecvente celulele rupte. In faza accelerata a leucemiei mieloide cronice cresc precursorii mieloizi, bazofilele, blastii si poate aparea anomalia pseudo-Pelger-Huet in neutrofile si eozinofile. Aceste modificari se accentueaza in faza blastica, in special cresterea procentului de blasti4

IV. Megakariopoieza: megakarioblastii nu pot fi de obicei recunoscuţi cu usurinţa pe frotiul medular; se pot identifica megakariocitele bazofile (10-15% din numarul total), megakariocitele granulare (60-70%) si megakariocitele trombocitogene (10-20%). Megakariocitele sunt celule foarte mari (30-150 µm), poliploide (8N, 16N, 32N etc.)4. Megakariocitele bazofile au citoplasma intens bazofila (numar crescut de ribozomi) indiferent de gradul de ploidie, iar nucleul este sferic, cu aspect tanar. Megakariocitele granulare au citoplasma rosie “ca vinul” datorita granulaţiilor, iar nucleul este neregulat, cu numar variabil de lobi. Megakariocitele trombocitogene prezinta gruparea granulaţiilor in viitoarele trombocite, trombocite adiacente la periferia lor, iar nucleul este mai mic si mai dens. Megakariocitele constituie tipul celular cel mai puţin abundent din maduva, de obicei <1%3.

Anomalii ale megakariocitelor:

  • Micromegakariocitele: celule mici, cu nucleu rotund/hipolobulat si citoplasma redusa cantitativ si puţine granule – intalnite in condiţiile cu turn-over trombocitar crescut (purpura trombocitopenica imuna), leucemia mieloida cronica, metaplazia mieloida4;5
  • Micromegakariocite diploide: celule foarte mici (12-20 µm) asemanatoare celorlalte celule hematopoietice, cu nucleu mic, rotund, cu cromatina fina si citoplasma redusa cantitativ, granulara – caracteristice sindroamelor mielodisplazice5
  • Megakariocite gigante, numeroase, izolate/in cuiburi – in trombocitemia esenţiala, metaplazia mieloida4
  • Megakariocite cu nucleu hiperlobulat, cu lobi inegali, “explodaţi”, avand cromatina fina – in anemia megaloblastica, sindroame mielodisplazice4
  • Megakariocite mari mononucleare, megakariocite cu nuclei multipli dispersaţi si megakariocite hipogranulare – in sindroamele mielodisplazice
  • Prezenţa de neutrofile in citoplasma megakariocitelor (emperipolesis) care patrund pasiv prin sistemul membranelor de demarcatie5

V. Limfocitele prezente in maduva sunt de obicei limfocite mici. Limfocitele si plasmocitele sunt celulele cele mai neuniform distribuite din maduva, limfocitele fiind dispuse uneori in noduli, iar plasmocitele in mansoane, perivascular3;5. Limfocitele sunt crescute in limfocitozele reactive si sindroamele limfoproliferative.   Uneori pot fi intalnite in maduva normala plasmocite binucleate4;5. Plasmocitele sunt crescute in plasmocitozele reactive, cand pot fi prezente plasmocite cu citoplasma “flambata”, cu corpi Russell sau cu cristale intracitoplasmatice si in mielomul multiplu4. In mielomul multiplu plasmocitele anormale prolifereaza in plin parenchim medular printre celelalte celule hematopoietice, spre deosebire de plasmocitozele reactive in care sunt dispuse perivascular5. Plasmocitele mielomatoase pot prezenta un spectru larg de aspecte ale citoplasmei si nucleului si grade diferite de maturitate, uneori chiar in acelasi specimen de maduva. Acestea au de obicei mai multa citoplasma decat plasmocitele normale, mai deschis colorata, frecvent cu vacuole, uneori cu granulatii rosii, nucleul rotund poate fi localizat mai central decat in plasmocitul normal, cromatina este de obicei mai putin condensata, frecvent cu nucleol vizibil, ocazional foarte mare, bizar/chiar doi nucleoli; in mielom sunt crescute plasmocitele binucleate sau cu mai multi nuclei, celulele “flambate” si plasmocitele cu corpi Russell4.

VI. Monocitele din maduva sunt identice cu cele din sangele periferic. Macrofagele (histiocitele) medulare sunt celule mari, cu raport nucleu-citoplasma scazut, citoplasma cu contur neregulat, de culoare gri, cu numeroase granulatii mici rosu-purpurii si granulatii azurofile mai mari, numar variabil de particule ingerate (celule intregi/distruse, nuclei, granule de hemosiderina etc.) si vacuole, majoritatea la periferia celulei reflectand pinocitoza; nucleul este mic, oval, de obicei unic, dar poate fi multiplu, localizat excentric, cu cromatina uniform distribuita, cu cel putin un nucleol evident; histiocitele active au cromatina mai condensata.

  • Eritrofagocitoza este crescuta in starile hemolitice, dupa transfuzii sau anumite medicamente. Digestia multor eritrocite determina degenerarea rapida a macrofagelor, care apar cu nucleul picnotic, cu cromatina indistincta si fara nucleol, iar citoplasma este vacuolata/spumoasa.
  • Materiale straine in macrofagele: depozite crescute de fier (granulatii mari de hemosiderina care apar ca particule galben-aurii refractile intracitoplasmatice), purpura trombocitopenica imuna, hiperlipemie.
  • Macrofage anormale sunt intalnite in maduva in: sindromul histiocitelor “albastre ca marea” (macrofage cu citoplasma albastru-stralucitor/albastru-verzui), boala Gaucher (macrofage cu incluzii lipidice, citoplasma cu aspect “in foi de ceapa”), boala Niemann-Pick (macrofage cu incluzii lipidice, citoplasma cu aspect spumos/”in fagure”), cistinoza (macrofage incarcate cu cristale birefringente). Celule pseudo-Gaucher/histiocite “albastre ca marea” pot fi uneori intalnite in conditii cu cantitati crescute de produsi de degradare: leucemii, in special leucemia mieloida cronica, limfoame, mielom, talasemie majora, cancer tratat, infectii virale, mononucleoza infectioasa, policitemia vera, lupus eritematos sistemic. De asemenea macrofage anormale sunt intalnite in infectii parazitare si fungice (histoplasmoza, candidoza), histiocitoza maligna, histiocitoza X4.

VII. Celulele non-hematopoietice care pot fi uneori observate pe frotiurile de maduva sunt: adipocite (in hipoplazia/aplazia medulara), celule stromale, celule reticulare, osteoblasti si osteoclasti (in special la copii si in maduva fetalaosteoblastii trebuie diferentiati de plasmocite, iar osteoclastii de megakariocite sau de metastazele medulare)5, mastocite (in hipo-/aplazie medulara, limfoame, leucemie limfocitara cronica, boli infectioase, mastocitoza sistemica). In mod normal aceste celule reprezinta <1% din celularitatea medulara3.

VIII. Celulele atipice: pot fi reprezentate de celule blastice, celule mielomatoase, limfomatoase sau celule carcinomatoase.

Limite si interferente

1. Variatii fiziologice: la copii limfocitele sunt mai numeroase in maduva, in special la copiii pana la 4 ani unde pot costitui pana la 40% din celularitatea medulara; plasmocitele sunt rare la copii. In prima luna de viata celulele eritroide sunt proeminente datorita nivelurilor crescute de eritropoietina. De asemenea copiii tind sa aiba un numar mai mare de eozinofile si precursori eozinofilici3.

2. Evaluarea aspiratului medular ofera putine informatii privind celularitatea totala a maduvei osoase datorita fluctuatiilor in numararea elementelor celulare indusa de contaminarea cu sange periferic a specimenului medular. Evaluarea mai precisa a celularitatii medulare necesita examinarea histologica a biopsiei osteomedulare1,3,4,5.

3.  Multe medicamente determina cresterea numarului de eozinofile medulare3.

4.  O maduva normala/non-diagnostica nu exclude posibilitatea unei boli localizate intr-o alta zona a maduvei2.

5.  Vezi si limite si interferente pentru frotiul de sange periferic.

 

Bibliografie

1. Bartl R, Thomas L. Bone Marrow Examination. In Laboratory Clinical Diagnostics, First Edition, Frankfurt, 1998, 517-521.

2. DeMott W, Tilzer R. Hematology. In Laboratory Test Handbook, 3rd Edition, Hudson (Cleveland), 1994, 517-618.

3. Perkins S. Examination of the Blood and Bone Marrow. In Wintrobe’s Clinical Hematology, Philadelphia, 2004, 3-21.

4. Shafer J. Canadian Society of Laboratory Technologist Congress, Winnipeg, Manitoba, June 16 to 20, 1996, Workshop Manual, 7, 14-20, 22-23, 25-26, 29-33, 38, 41-42, 45-47, 61-62, 148-153, 157.

5. Ursea C, Examenul maduvei osoase. In Tratat de Medicina Interna, Hematologie, Partea a II-a, sub redactia Prof. Dr. Radu Paun, coordonator Prof. Dr. Dan Colita, Editura Medicala, 1999, 1028-1043.

Abonează-te la Newsletter