Anemie pernicioasă, o consecință a deficitului de vitamină B12

Pentru a produce suficiente eritrocite (globule roșii)  sănătoase, în afară de fier, organismul are nevoie și de un aport echilibrat de folați și vitamină B12. O dietă care nu include aceste vitamine și este lipsită și de alți nutrienți cheie, poate duce la scăderea producției de hematii. Acest proces determină un tip anemie generat de deficitul vitaminei B12, cunoscută și sub numele de anemie pernicioasă.

Prevalența cazurilor de anemie pernicioasă

Anemia pernicioasă (AP) este o consecință a deficitului de cobalamină (vitamina B12), care la rândul său se poate produce datorită absenței factorului intrinsec (FI). Factorul intrinsec este o glicoproteină care leagă cobalamina, permițând astfel absorbția acesteia la nivelul intestinului subțire – ileonul terminal. Anemia pernicioasă este adesea descrisă ca fiind o tulburare autoimună, cauzată de identificarea unor autoanticorpi direcționați atât împotriva FI, cât și împotriva celulelor parietale gastrice; aceasta se asociază frecvent și cu alte  boli de etiologie autoimună, cum ar fi tiroidita Hashimoto, boala Addison, colita ulceroasă, diabet zaharat de tip I.

Prevalența anemiei pernicioase este de 0,1% în populația generală și crește la 1,9% la pacienții cu vârste mai mari de 60 ani, în Europa și Africa prevalența sa putând ajunge până la  ~4,0%¹.

Anemie pernicioasă – mecanism și cauze declanșatoare

Denumirea de anemie pernicioasă (”periculoasă, vătămatoare”) vine din trecut, când nu exista tratament pentru această afecțiune și era considerată o anemie cauzatoare de deces. În prezent, există numeroase terapii de substituție a vitaminei B12, inclusă în diverse produse injectabile sau orale, terapii care pot fi administrate pe toată durata vieții pacienților.

Cauza principală a apariției deficitului de vitamină B12 este reprezentată de imposibilitatea organismului de a secreta așa-numitul factor intrinsec (FI), numit și factorul antipernicios gastric. Acestă glicoproteină este secretată de celulele din mucoasa gastrică. Descoperit de clinicianul american William Bosworth Castle, factorul intrinsec este indispensabil pentru absorbția vitaminei B12.

În consecință, pierderea celulelor secretoare, cauzată de procese autoimune, determină apariția anemiei pernicioase propriu-zise, ​​prin deficit de vitamină B12, având drept consecință un defect de maturizare a celulelor precursoare ale eritrocitelor (eritroblaști) din măduva osoasă, hematopoietică.

Secreția factorului intrinsec este singura funcție gastrică esențială pentru supraviețuirea umană. Factorii care pot provoca deficiența acestei glicoproteine sunt alcoolismul, gastrita și, în general, deteriorarea mucoasei gastrice. Condițiile iatrogenice ale deficitului de factor intrinsec includ utilizarea cronică a medicației inhibitoare de pompă de protoni și intervenția chirurgicală bariatrică (pentru pierderea în greutate).

De asemenea, atrofia glandelor fundice gastrice perturbă secreția normală a celulelor parietale, ducând la lipsa de absorbție a vitaminei B12 – acest lucru putând fi confirmat de testul Schilling. Din acest motiv, pacienții supuși unor astfel de intervenții au nevoie de suplimente de vitamina B12 (cianocobolamină) pentru tot restul vieții.

Simptome ale deficienței de vitamină B12 (simptome anemie)

Progresia clincă a anemiei pernicioase este, de obicei, lentă. Vitamina B12 și acidul folic îndeplinesc funcții importante în organism, inclusiv pe cea de menținere a sănătătii sistemului nervos.

O deficiență produsă de scăderea sau absența oricăreia dintre acestea,  poate provoca diverse manifestări, cum ar fi oboseală extremă, lipsă de energie, parestezii, apariția unor ulcerații bucale (limbă inflamată și dureroasă), slăbiciune musculară, tulburări de vedere, tulburări psihologice (evidențiate prin depresie și confuzie) sau afectarea memoriei.

În cazuri rare, sau dacă există un deficit prelungit de vitamină B12 sau acid folic, pot apărea tulburări severe ale sistemului nervos, infertilitate temporară, afecțiuni cardiace, complicații ale sarcinii și chiar malformații congenitale fetale. În ceea ce privește afectarea cardiacă, adulții diagnosticați cu anemie severă sunt expuși riscului de a dezvolta insuficiență cardiacă. Unele complicații se ameliorează printr-un tratament adecvat, însă există și cazuri când acestea devin permanente, cum ar fi afectarea sistemului nervos².

Diagnostic de laborator pentru suspiciunea de anemie pernicioasă

Un diagnostic de anemie cu deficit de vitamina B12 sau de folat poate fi stabilit de medicul de familie, prin asocierea simptomelor generale descrise de pacient, cu rezultatele unor analize de sânge:

• prima linie de diagnostic este reprezentată de efectuarea hemogramei complete. Cu ajutorul acestei analize de sânge sunt măsurate nivelul de hemoglobină și hematocritul. Hemoglobina este o proteină bogată în fier, care ajută hematiile din sânge să transporte oxigenul de la plămâni către restul celulelor organismului. Hematocritul măsoară procentul de eritrocite, din sângele testat. Un nivel scăzut de hemoglobină sau un hematocrit scăzut pot semnala existența anemiei.

Hemograma  evaluează și numărul de eritrocite, leucocite și trombocite. Rezultatele anormale pot fi, de asemenea, o confirmare a diagnosticului de anemie, sau pot indica o altă tulburare hematologică și chiar existența unei infecții.

De asemenea, hemograma analizează și volumul corpuscular mediu  (MCV), un parametru ce masoară mărimea hematiilor din sânge, evaluând volumul mediu al acestora, putând furniza informații legate de cauza anemiei. În anemia pernicioasă, eritrocitele tind să aibă dimensiuni mai mari (megalocite)  decât cele fiziologice³.

• nivelul scăzut de vitamina B12 poate confirma un diagnostic de anemie pernicioasă.
• determinarea vitaminei B12 activă (holo-TC) este recomandată pentru screening-ul și diagnosticarea deficitului timpuriu de vitamină B12. Doar aproximativ 20% din vitamina B12 din sânge este activă, fiind cunoscută sub numele de holotranscobalamină (HoloTC). Deoarece analizele de sânge uzuale detectează vitamina B12 totală ( incluzând și fracțiunea inactivă din sânge), rezultatele pot induce în eroare diagnosticul și pot ascunde deficitul de vitamina B12. Dacă persoana investigată aparține unui grup de risc sau există suspiciuni bazate pe apariția de simptome ale deficitului de vitamina B12, trebuie realizată o evaluare prin testare, în doi pași. Prin acesta, se determină în primul rând conținutul de holotranscobalamină, iar al doilea pas stabilește concentrația produșilor metabolici, care rezultă din lipsa vitaminei B12, acidul metilmalonic și homocisteina. Dacă ambele teste serologice au valori patologice, se poate confirma un deficit de vitamina B12.⁵
• metabolismul folatilor este strâns legat de cel al vitaminei B12, de aceea, controlul nivelului seric de folat este recomandat în diferenţierea anemiei megaloblastice de alte tipuri de anemie. Determinările de folat şi vitamina B12 trebuie efectuate simultan, deoarece 63% dintre pacienţii cu deficit de vitamină B12 prezintă și niveluri scăzute de folaţi⁴.
• absorbţia vitaminei B12 fiind condiţionată de prezenţa factorului intrinsec, testarea de anticorpi anti-celule parietale gastrice este recomandată pentru evaluarea pacienţilor suspectaţi de anemie pernicioasă sau cu deficit de cauză imună, de vitamina B12, cu/ sau fără anemie megaloblastică.  

Autoanticorpii sunt depistaţi la aproximativ 90% dintre pacienţii cu anemie pernicioasă şi la 30% dintre rudele de gradul I ale acestora⁵.

• identificarea anticorpilor anti-FI are o importanţă deosebită în diagnosticul diferenţial al deficitului de vitamină B12. Asocierea anemiei megaloblastice cu un nivel seric scăzut de vitamină, ascociat cu prezenţa în ser a anticorpilor anti-FI reprezintă confirmarea diagnosticului de anemie pernicioasă. Însă, un rezultat negativ nu exclude posibilitatea existenţei anemiei pernicioase, deoarece anticorpii anti-FI pot lipsi la aproximativ 50% dintre pacienţii cu această afecţiunea⁶.

Majoritatea persoanelor diagnosticate cu anemie pernicioasă necesită tratament și monitorizare pe termen lung. Stabilirea diagnosticului în stadii incipiente, inițierea tratamentului și apoi monitorizarea pacienților diagnosticați ajută la prevenirea apariției unor complicații redutabile.

Referințe:

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK540989/
2. https://www.healthline.com/health/pernicious-anemia#symptoms
3. https://www.nhs.uk/conditions/vitamin-b12-or-folate-deficiency-anaemia/
4. https://www.hoacny.com/patient-resources/blood-disorders/what-pernicious-anemia/other-names-pernicious-anemia/how
5. https://www.woerwagpharma.ro/ro/subiecte/afectiuni-neurologice/vitamina-b12-un-element-important-pentru-nervi-puternici