Boala Addison, o afecțiune rară ce poate surveni la orice vârstă

Ce este boala Addison?

Boala Addison, cunoscută și sub numele de insuficiență suprarenală, apare atunci când secreția de hormoni devine insuficientă, ca urmare a afectării glandelor suprarenale. Scăderea sintezei de hormoni corticosuprarenalieni defineşte insuficienţa corticosuprarenala (CSR) și aceasta poate să apară sub două forme majore:

• forma primară, când este afectată direct secreția locală a hormonilor glandulari;
• forma secundară, când este afectată indirect sinteza locală, prin modificări ale secreţiei de ACTH hipofizar (hormon adrenocorticotrop – corticotropina), care controlează activitatea suprarenalelor.

Insuficienţa CSR primară este o afecțiune rară, ce poate surveni la orice vârstă şi în mod egal la ambele sexe. La adult, etiologia preponderentă este cea autoimună (75% dintre cazuri), majoritatea pacienților prezentând insuficiența CSR autoimună izolată sau parte a unor sindroame poliglandulare autoimune. În dezvoltarea așa-numitei adrenalitei autoimune sunt implicate atât mecanisme imune mediate celular, cât şi umoral. În boala Addison autoimună, glandele suprarenale sunt atrofiate, cu infiltrate limfocitare abundente și păstrarea intactă a medulosuprarenalei. Utilizarea corticoterapiei prelungite, în tratamentul unor diverse afecţiuni şi intreruperea bruscă a tratamentului, a crescut incidenţa insuficienţei CSR de cauză iatrogenă.

Boala Addison și manifestările clinice

Manifestările clinice de insuficienţă CSR apar când se pierde cel puţin 90% din ţesutul funcţional al celor două glande CSR. În boala Addison sunt afectate toate cele trei zone ale cortexului SR. În insuficienţa CSR de cauză autoimună sau infecţioasă, tabloul clinic se instalează lent, însă distrugerea bruscă a ţesutului CSR (cu hemoragie) determină insuficiența CSR cu debut rapid, acut.

În stadiile iniţiale, asimptomatice, ale insuficienţei CSR cronice (când sunt evidențiați deja anticorpii anti 21-hidroxilază în ser), secreţia glandulară de cortizol, renină şi ACTH este încă păstrată. Rezerva secretorie a CSR începe sa scadă, secreţia bazală fiind încă normală, dar reacția CSR la stres (infecţie, traumatism, intervenţie chirurgicală) devine inadecvată. Astfel că, în acest stadiu, chiar și un stres minor poate precipita declanșarea unei forme acute de boală. Totodată, în această etapă, scade treptat secreţia unui alt hormon, numit aldosteron (hormon mineralocorticoid suprarenalian).Pe măsură ce scade concomitent şi secreţia bazală de cortizol, se instalează tabloul clinic caracteristic.

Scăderea secreţiei de mineralocorticoizi determină creșterea eliminării sodiului, pe cale renală şi retenţie crescută de potasiu. Pierderea renală de sodiu stimulează eliberarea reninei de la nivelul celulelor juxtaglomerulare renale, cu activarea SRAA (sistemul renină-angiotensină-aldosteron) şi producerea de angiotensină II. Atât retenţia de potasiu cât şi angiotensina II vor stimula zona glomerulară renală, pentru a sintetiza mai mult aldosteron, dar aceasta va deveni ineficientă, din cauza distrugerii ţesutului suprarenalian.

Debutul insuficienţei CSR este insidios. Simptomatologia depinde de rata şi gradul distrugerii ţesutului glandular, precum şi de factorii externi care pot precipita o insuficienţă corticosuprarenală acută. Pacienţii prezintă semne şi simptome ale deficitului de glucocorticoizi, mineralocorticoizi şi androgeni suprarenali. În perioada de stare apar simptome care alcătuiesc tabloul clasic al bolii Addison: astenie (oboseală), adinamie (scăderea forței musculare determinată în principal de scăderea secreţiei de cortizol, melanodermie (pigmentare brună sau neagră, semn clinic frapant şi patognomonic), hipotensiune arterială și sindrom digestiv.

Boala Addison – diagnostic, evoluție și prognostic

Indiferent de tipul insuficienţei corticosuprarenaliene (primară sau secundară), hemograma relevă: anemie normocitară, neutropenie, eozinofilie și limfocitoză, secundare insuficienței secreției de glucocorticoizi. În forma primară predomină: hiponatremia, hiperpotasemia și acidoza metabolică uşoară.

Concentrația de ACTH plasmatic diferențiază insuficiența CSR primară de cea secundară. Diagnosticul de insuficienţă CSR primară se bazează pe valorile scăzute ale cortizolului , asociate cu valori crescute ale ACTH-ului seric. Concentraţii scăzute ale ACTH-ului seric, asociate cu scăderea secreției de cortisol, sugerează etiologie secundară (centrală) a insuficienţei CSR.

Testul pentru determinarea de anticorpi anti-suprarenală este recomandat în evaluarea pacienţilor cu insuficienţă suprarenală şi boala Addison. Anticorpii anti-suprarenală sunt biomarkeri pentru boala Addison idiopatică şi servesc la identificarea persoanelor cu risc de a dezvolta această boală, în special pacienţii care prezintă şi alte afecţiuni autoimune cum ar fi: hipoparatiroidism, boli tiroidiene, diabet insulino-dependent, anemie pernicioasă şi insuficienţă gonadală.

Valorile DHEA-S sunt scăzute în boala Addison. Acesta este un hormon steroid sintetizat în corticosuprarenală dintr-un precursor al colesterolului, împreună cu cortizolul, sub controlul ACTH şi al prolactinei. 

Insuficienţa CSR cronică are o evoluţie lentă, progresivă. În absenţa unui tratament adecvat, aceasta duce la deces în 1-5 ani, însă sunt descrise cazuri cu evoluţie rapidă (câteva luni) sau lentă (10-20 ani), în special în suprarenalita autoimună. Prognosticul este agravat de frecvenţa crizelor acute de insuficienţă CSR, de frecvenţa episoadelor hipoglicemice, de asocierea factorilor precipitanţi (infecţii, traumatisme, intervenţii chirurgicale, etc.). În condiţiile unui tratament corect, evoluţia este favorabilă, cu prognostic bun.

Boala Addison – tratament

Principiile terapeutice vizează prevenția pentru variantele acute, opțiunile de substituție în forma cronică și tratamentul igieno-dietetic. Profilaxia crizelor addisoniene se realizează prin instruirea corectă a bolnavului privind efectuarea tratamentului şi prin creşterea dozelor hormonale de substituţie în condiţii de stres pentru organism (fizic, psihic, infecţios, chirurgical, etc.).

Tratamentul insuficienţei CSR cronice presupune terapie hormonală substitutivă pe viată, cu glucocorticoizi şi mineralcorticoizi. Monitorizarea tratamentului se efectuează la intervale de 6-12 luni, pe baza datelor clinice (stare generală, greutate, TA, regresia melanodermiei, apetit) și date biologice (ex: glicemie).

Tratament igieno-dietetic:

• regimul alimentar trebuie suplimentat cu sare de sodiu; 
• se reduce aportul de potasiu (consumul de carne, mazăre, nuci, cacao, cafea, mezeluri cu sânge);
• se impune evitarea eforturilor fizice şi psihice, evitarea expunerii la frig;
• este necesară instruirea pacientului privind efectuarea corectă a tratamentului.

Referințe:

Curs de Endocrinologie Clinică, UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “VICTOR BABEŞ” Timişoara : Editura Victor Babeş, 2018

https://ro.wikipedia.org/wiki/Boala_Addison

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/addisons-disease/symptoms-causes/syc-20350293