Citomegalovirus: un virus cu tropism uman

Citomegalovirus (CMV) - este un virus din familia Herpesviridae (aceeași familie cu virusul herpes simplex si virusul varicelo-zosterian), subfamilia Betaherpesvirinae, gazdele sale naturale fiind omul și maimuța. Omul este singurul rezervor natural de virus citomegalic uman (virusurile citomegalice ale animalelor nu sunt infectante pentru om).

Infecțiile cu citomegalovirus (CMV) sunt foarte frecvente și, de regulă, asimptomatice la adult. Astfel, între 80% și 100% din populația globului prezintă anticorpi specifici. Însă, infecțiile survenite în primul trimestru de sarcină, la nou-născut și sugar pot avea evoluții severe, ducând chiar la deces fetal. Transmiterea infecției are loc prin multiple căi, virusul fiind prezent în urină și salivă, precum și în secrețiile vaginale, spermă și lapte matern ale persoanelor infectate.

Fătul poate fi infectat in utero; mai frecvent însă infecția se produce perinatal, prin contactul nou-născutului cu secrețiile cervicale sau postnatal, prin contactul infectant cu produse de la mamă (salivă, lapte etc.). O altă modalitate comună de transmitere (peste 50% din infecții) se realizează prin sărut și contact sexual. Sunt posibile și căile de transmitere iatrogenă, prin transfuzii de sânge (virusul fiind prezent în leucocite) sau prin grefe de organ (ex: rinichi) de la persoane aparent sănătoase.

Tipuri de infecții cu Citomegalovirus

Există trei tipuri principale de infecții cu CMV: dobândite, recurente sau congenitale.

• CMV dobândit sau primar - atunci când o persoană contactează virusul pentru prima dată;
• CMV recurent - atunci când persoana are deja infecția virală, virusul este în stare latentă dar devine activ, în condițiile unui sistem imunitar slăbit;
• CMV congenital - atunci când viitoarea mamă este infectată cu acest virus în timpul sarcinii și îl transmite la făt.

În cazul infecției primare la gravidă (aproximativ 10–60% dintre femeile adulte fiind seronegative și, deci, receptive), riscul de transmitere fetală este cel mai ridicat, putând ajunge până la 50%. Transmiterea verticală survenită în primele patru luni de sarcină este asociată cu cele mai severe consecințe fetale, incluzând hepatita, surditatea neurosenzorială și microcefalia. În schimb, în situația reactivării unei infecții latente, care apare la aproximativ 0,7–0,9% dintre gravide, riscul de infecție fetală este foarte scăzut sau absent, copiii fiind fie neafectați, fie prezentând forme subclinice de infecție.

La nou-născut, infecția primară, fie congenitală, fie neonatală, se manifestă sub forma bolii incluziunilor citomegalice, denumire atribuită prezenței incluziunilor intranucleare caracteristice, cu aspect de „ochi de bufniță”. Leziunile celulare pot fi extinse, afectând în special organele hematopoietice și sistemul nervos central, evoluția putând fi severă, inclusiv cu risc vital.

Până la 5 din 1.000 de nou-născuți vii sunt infectați, iar un procent de 5% dintre aceștia vor dezvolta forme severe, cu semne nespecifice, comune cu cele din rubeolă. Într-un procent de 5%, nou-născuții infectați dezvoltă modificări tardive, cum ar fi calcificări la nivel cerebral, cu scăderea dramatică a coeficientului de inteligență, apariția surdității neurosenzoriale și retard psihomotor.

La copil şi adolescent, infecţia primară poate evolua simptomatic benign, mimând o mononucleoză infecţioasă, cu febră, limfadenopatii, hepatosplenomegalie şi modificări ale tabloului celular sanguin.

La adult, infecţia este în general asimptomatică, excepţie făcând cazurile de imunosupresie, cum ar fi persoanele care primesc transfuzii multiple, transplant sau pacienţii diagnosticați cu SIDA. În aceste cazuri se poate produce fie o infecţie primară, fie o reactivare a unei infecţii latente. La persoanele cu SIDA, infecția cu CMV este o complicație virală frecventă. Virusul poate afecta retina (retinită CMV) și poate produce orbire. Pot apărea de asemenea, infecție cerebrală (encefalită), pneumonie sau ulcere dureroase ale intestinului sau esofagului.

Reactivarea infecţiei cu CMV în cazul persoanelor care primesc un transplant este favorizată de tratamentul imunosupresor asociat intervenţiei chirurgicale. Cazurile cu supresie imună pot evolua letal în urma visceralizării infecţiei CMV (pneumonii interstiţiale, hepatite etc.), mai ales în cazul unei infecţii primare. În cele mai multe cazuri, infecţiile reactivate au o evoluţie benignă.

Simptome infecția cu citomegalovirus

Infecția cu citomegalovirus (CMV) este de multe ori asimptomatică la adulţii sănătoşi. Cu toate acestea, când apar simptome, acestea pot fi:

• febră uşoară, stare generală de rău (astenie) şi dureri musculare sau articulare;
• durere în gât, ganglioni limfatici inflamaţi (limfadenopatie).

La persoanele imunocompromise pot apărea simptome mai grave, cum ar fi: afectare hepatică, pneumonie interstiţială, retinită, encefalită.

La nou-născuţii infectaţi în uter (infecţie congenitală) pot apărea: icter (colorarea galbenă a pielii/ochilor), splenomegalie/hepatomegalie (ficat sau splină mărite), microcefalie (cap mai mic decât în mod normal), peteșii (pete mici roşii/purpurii pe piele) şi greutate mică la naştere. Chiar dacă la naştere copilul poate să nu prezinte simptome, acestea se pot dezvolta pe parcurs: pierdere de auz neurosenzorială, întârziere de dezvoltare, probleme de vedere.

Este important de subliniat că simptomele sunt nespecifice şi pot semăna cu cele ale unei infecţii virale banale, astfel că infecţia cu CMV rămâne adesea nedetectată.

Riscuri citomegalovirus în sarcină

Infecția maternă cu CMV în timpul sarcinii reprezintă o problemă gravă deoarece virusul poate fi transmis de la mamă la făt (transmisie verticală) şi poate cauza consecinţe semnificative. Iată câteva detalii:

• Riscul de transmitere şi de afectare fetală este mai mare în cazul unei infecţii primare la gravidă (adică dacă femeia nu avusese anterior anticorpi CMV).
• Transmiterea la făt apare în aproximativ 30-40 % dintre cazurile de infecţie primară în sarcină.
• Infecția cu CMV în primul trimestru de sarcină prezintă un risc crescut pentru făt, putând determina leziuni severe, precum: microcefalie, calcificări intracerebrale, întârziere de dezvoltare și surditate neurosenzorială. Alte riscuri care pot apărea în sarcină, cauzate de infecția cu CMV sunt: avort spontan, moarte fetală, greutate mică la naştere, prematuritate.
• Chiar în cazul copiilor fără simptome la naştere, există riscul apariţiei pe termen lung a unor sechele (în special pierderea auzului).
• Din acest motiv, prevenția (în special igiena – spălarea mâinilor, evitarea contactului cu secreţii de copil mic, evitarea schimbării scutecelor fără protecţie) este recomandată gravidelor.

Prin urmare, pentru gravide, infecţia cu citomegalovirus nu trebuie ignorată – chiar dacă mama pare să aibă simptome minore sau niciun simptom, riscul asupra fătului justifică consultul medical şi monitorizarea.

Infecția cu citomegalovirus - analize, anticorpi și diagnostic

Răspunsul imun față de virusul citomegalic implică sinteza de anticorpi specifici din clasa IgM la câteva săptămâni de la contractarea infecției, urmată, o săptămână mai târziu, de apariția anticorpilor IgG. Nivelurile de anticorpi IgM ating un maximum după câteva săptămâni, apoi scad în decurs de 4-6 luni.

Ocazional, aceștia pot persista mai mulți ani. Determinarea anticorpilor de tip IgM constituie un instrument important în diagnosticul infecției citomegalice acute. Totuși, este dificil să se facă distincția între infecția primară și cea secundară, deoarece reactivarea poate induce sinteza variabilă de IgM, la persoanele imunodeprimate.

Identificarea anticorpilor de tip IgG-CMV confirmă infecţia CMV în antecedente. Aceste teste sunt utile pentru triajul donatorilor de sânge sau organe, precum şi pentru supraveghere epidemiologică. Ele se efectuează pentru diagnosticul infecţiei verticale cu CMV (citomegalovirus in sarcina), când în sângele din cordonul ombilical se decelează IgM-CMV (anticorpi citomegalovirus) şi pentru diagnosticul infecţiei acute sau recente cu citomegalovirus.

Deoarece peste 90% dintre infecţiile CMV apărute la adulţii imunocompetenţi (inclusiv la gravide) sunt asimptomatice, detectarea anticorpilor specifici constituie modalitatea cea mai obişnuită de identificare a infecţiei. Determinarea anticorpilor IgG este utilă în screening-ul statusului imun, permițând identificarea indivizilor seronegativi, la care pot fi aplicate măsuri profilactice.

De asemenea, monitorizarea în dinamică a nivelului anticorpilor IgG constituie o modalitate importantă de depistare a infecției acute. Determinarea CMV IgG aviditate este o etapă esenţială în algoritmul de validare a unei infecții primare, la femeile gravide.

Diagnosticul infecției cu CMV se poate valida prin metoda RT PCR din diverse produse biologice. PCR poate detecta cantități mici de CMV-ADN în fluide ale organismului:

• Detectia CMV-ADN în sânge prin tehnicile PCR cantitative au arătat că o viremie mare se corelează cu o infecție activă CMV, mai ales la pacienții cu SIDA. Nivelul viremiei CMV are valoare prognostică la pacienții imunodeprimați.
• Detectia CMV-ADN în LCR susține diagnosticul de infecție cu citomegalovirus la nivelul SNC.
• Detecția CMV-ADN în lichidul amniotic confirmă infecția fetală.
• Detecția CMV-ADN în urina unui nou-născut indică prezența infecției congenitale. Dacă este suspectat CMV congenital, copilul va fi evaluat în primele 3 săptămâni de viață. Testarea după 3 săptămâni nu va fi concludentă pentru CMV congenital, deoarece este posibil ca nou-născutul să fi contractat virusul după naștere.

Ce înseamnă citomegalovirus IgG pozitiv

• Dacă testul pentru anticorpi IgG anti-CMV este pozitiv, înseamnă că persoana a avut anterior infecţia cu citomegalovirus sau a fost expusă la virus şi a dezvoltat imunitate.
• IgG pozitiv nu înseamnă automat că există infecţie activă în prezent – poate fi vorba de o infecţie veche, latentă.
• În contextul sarcinii: dacă gravida are IgG pozitiv şi IgM negativ, cu aviditate IgG crescută, se consideră că infecţia a fost în trecut şi riscul de transmitere fetală este mai mic.
• Dacă IgG pozitiv şi IgM pozitiv sau aviditate IgG scăzută, se suspectează infecţie recentă/primară, ceea ce impune evaluare suplimentară şi monitorizare – deoarece riscul pentru făt este mai mare.
• De aceea, testarea IgG & IgM, plus aviditate, sunt esenţiale în aria obstetricală pentru evaluarea riscului.

Infecția cu citomegalovirus – prevenție și tratament

Din punct de vedere al măsurilor de prevenție, igiena ocupă un rol important. Astfel, Centrul pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) recomandă spălarea regulată a mâinilor, mai ales după schimbarea scutecelor. De asemenea, se menționează spălarea mâinilor după hrănirea unui copil, după ștergerea nasului sau a gurii sau după manipularea jucăriilor de către cei mici.

Printre opțiunile terapeutice, se indică administrarea de globulină hiperimună îmbogățită pentru CMV (CMV-IGIV), care este o imunoglobulină G (IgG) ce conține un număr standardizat de anticorpi anti citomegalovirus. Poate fi recomandată pentru profilaxia bolii, asociate cu transplantul de rinichi, plămâni, ficat, pancreas și cord.

Administrată singular sau în combinație cu un agent antiviral, poate reduce riscul de boală legată de citomegalovirus și deces la unii dintre beneficiarii de transplant cu risc major. Totodată, oferă un beneficiu măsurabil de supraviețuire pe termen lung și are efecte secundare minime în perioada tratamentului.

Referințe:

1. Cytomegalovirus (CMV) infection - Symptoms & causes - Mayo Clinic

2. Cytomegalovirus (CMV) During Pregnancy | Tommy's

3. Cytomegalovirus (CMV) during pregnancy | Pregnancy Birth and Baby

4. Cytomegalovirus (CMV) in Pregnancy | ACOG

5. Cytomegalovirus (CMV) - MotherToBaby | Fact Sheets - NCBI Bookshelf

6. Cytomegalovirus and pregnancy | March of Dimes

7. Cytomegalovirus (CMV)