Factor VIII-inhibitori

Informaţii generale – Factor VIII – inhibitori

Inhibitorii factorului VIII (anticorpi) apar la bolnavii cu hemofilie tip A ca o consecinţă a terapiei cu concentrat de factor VIII, reprezentând o complicaţie redutabilă care pune probleme serioase de tratament⁷.

Este vorba despre dezvoltarea unor aloanticorpi cu acţiune de neutralizare a FVIII-C şi structura de tip IgG. Anticorpii sunt oligoclonali şi pot aparţine subclaselor IgG₁, IgG_{3 ^ş}i IgG₄ nu fixează complementul şi de aceea bolnavii nu fac boala serului sau a complexelor imune. Induc hemoragii asemănătoare deficitului de factor VIII – mai rar hemartroze – şi o prelungire a timpului de tromboplastină parţială activat (aPTT)^1;5;7.

Aloimunizarea faţă de FVIII este idiosincratică şi se produce la 15-20% din pacienţii (în special copii) cu hemofilie severă. Riscul apariţiei de anticorpi este extrem de variabil; datele concrete obţinute până în prezent arată următoarele:

• nu există nici o implicaţie familială absolută, deşi nu poate fi negată o oarecare tendinţă constituţională în acest sens; bolnavii al căror deficit de FVIII se datorează unor deleţii sau mutaţii nonsens fac mai uşor inhibitori;
• nu există o legătură cu sistemul HLA; mai curând în cadrul grupelor sanguine clasice balanţa înclină către grupa AB(IV);
• vârsta pacientului prezintă o oarecare influenţă; grupele 1-5 ani şi cele peste 40 ani sunt mai frecvent afectate;
• nu este importantă doza de preparat antihemofilic administrat, ci durata lungă a tratamentului (numărul mare de perfuzii);
• tipurile clinice de hemofilie severă şi medie prezintă incidente mai mari (18%) decât cele uşoare(1%);
• puritatea factorului antihemofilic folosit în tratament este direct proporţională cu frecvenţa apariţiei de inhibitori; preparatele mai puţin pure induc un răspuns imun umoral mai mic;
• la mulţi pacienţi cu inhibitori ai FVIII dezvoltarea acestora este sugerată de lipsa de răspuns la tratamentul cu FVIII care fusese până atunci eficient; aPTT prelungit nu se corectează în vitro după adăugarea de plasmă, iar prezenţa inhibitorilor este confirmată cu testul Bethesda^4;6.

Tratamentul sângerărilor acute la hemofiliticii cu inhibitori este dificil şi costisitor; depinde de nivelul inhibitorilor şi de rapiditatea cu care pacienţii dezvoltă anticorpi la fiecare doză administrată (“high-responders” vs “low-responders”).

Există 2 tipuri principale de tratament la pacienţii “high-responders”:

• concentrate de complex de protrombină activat;
• factor VIIa recombinat (NovoSeven).

La fiecare pacient cu inhibitori trebuie luată în considerare posibilitatea de eliminare a acestora prin toleranţa imună. Sunt disponibile 3 protocoale de inducere a toleranţei imune:

• protocol cu doze mari: administrarea zilnică de FVIII;
• protocol cu doze mici: administrarea de FVIII la 2 zile;
• protocol Malmo: FVIII este combinat cu imunoglobulină i.v., ciclofosfamidă, imunoabsorbţie sau plasmafereză.

Rata de succes înregistrată cu aceste protocoale este de 30-80%; odată eliminaţi inhibitorii, există un risc de recurenţă de 15%⁶.

Pregătire pacient 

à jeun (pe nemâncate)².

Specimen recoltat – sânge venos².

Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na 0.105M (raport citrat de sodiu – sange=1/9). Presiunea realizată de garou trebuie să fie între valoarea presiunii sistolice şi cea a presiunii diastolice şi nu trebuie să depăşească 1 minut. Dacă puncţia venoasă a eşuat, o nouă tentativă pe aceeaşi venă nu se poate face decât după 10 minute².

Cantitate recoltată – cât permite vacuumul; pentru a preveni coagularea parţială a probei se va asigura amestecul corect al sângelui cu anticoagulantul, prin mişcări de inversiune a tubului².

Prelucrare necesară după recoltare – în maximum 4 ore de la recoltare proba va fi centrifugată 15 minute la 2500g. Se pipetează supernatantul și se centrifughează din nou. Supernatantul (plasmă citrat fără trombocite) se pipetează din nou si este plasat într-un nou tub de transfer care se congelează imediat. Probele insuficient centrifugate conțin trombocite reziduale care se descompun la temperaturi scăzute. Componentele eliberate în proces duc la măsurători incorecte.

Cauze de respingere a probei – vacutainer care nu este plin; proba de sânge hemolizată sau coagulată; plasma care nu a ajuns congelată la laborator³.

Stabilitate probă – 28 zile la  – 20ºC.

Valori de referinţă

FVIII inhibitori – negativ².

Metoda

Principial prezenţa oricărui anticoagulant circulant se pune în evidenţă prin inhibiţia exercitată de plasma de testat asupra unui sistem de coagulare normal; toate tehnicile de studiu ale unui anticoagulant circulant se bazează pe acelaşi principiu, dar testul folosit variază, după cum este vorba, de realizarea unei detecţii calitative sau cantitative (aceasta din urmă permite determinarea nivelului de activitate a inhibitorului). Depistarea apariţiei inhibitorilor se desfăşoară în două etape:

• Etapa calitativă este bazată pe testul aPTT: se determină valoarea aPTT la un martor normal, la pacient şi la un amestec 1/1 al plasmelor celor doi de mai sus incubat la 37⁰C timp de o oră; dacă valoarea aPTT a acestui amestec se apropie de cea a normalului (abatere maximă + 10%), proba este negativă şi deci pacientul nu are inhibitori; menţinerea valorii aPTT a amestecului în vecinatatea celei a bolnavului (abatere – 20%) indică prezenţa de anticorpi, deci proba este pozitivă şi se trece la etapa următoare.
• Etapa cantitativă bazată pe următorul principiu: dacă FVIII (de fapt, plasma normală cu activitate FVIII 100%) este adaugăt la plasma care prezintă inhibitor şi amestecul este incubat la 37⁰C, FVIII va fi neutralizat progresiv. 1^,2,3,7 FVIII rezidual se obţine  prin determinarea activităţii FVIII din amestecul plasmă pacient şi FVIII după incubare.

Metoda cantitativă  este de fapt o titrare în care se foloseşte tehnica de determinare a nivelului de FVIII-C într-o baterie de diluţii seriale ale plasmei pacientului numită metoda Bethesda, rezultatul exprimându-se în unităţi Bethesda/mL (UB/mL). O unitate Bethesda reprezintă cantitatea de anticorpi care inactivează în 2 ore la 37⁰C jumătate din nivelul de FVIII al unei plasme normale (factor VIII rezidual 50%).^2,3

Dacă aceeaşi plasmă a fost diluată de 10 ori înaintea testării pentru inhibitori, acest rezultat va indica o valoare a inhibitorului de 10 UB/mL. Pentru deciderea nivelului unităţilor Bethesda şi calcularea titrului de inhibitor se alege diluţia cea mai apropiată de activitatea factorui VIII rezidual de 50%^1;3;5;6;7.

Interpretarea rezultatelor

În ceea ce priveşte tratamentul cu FVIII este important de reţinut:

• plasma cu activitate de coagulare 100% are o unitate/mL din factorul de coagulare. Convenţional o unitate de factor de coagulare este cantitatea respectivului factor prezent în 1mL  plasma normală. Fiecare unitate de FVIII recombinat/kg corp măreşte cu 2% activitatea plasmatică a FVIII.
• timpul de înjumătăţire a FVIII este de 12 ore^5;7.

Bibliografie