Informații generale și recomandări: Colesterol LDL
LDL colesterolul (lipoproteine cu densitate joasă) (LDL-C) este principala lipoproteină responsabilă pentru apariția plăcii de aterom. Măsurarea lipidelor și lipoproteinelor este esențială în gestionarea riscului de boală cardiovasculară aterosclerotică, care se dezvoltă de-a lungul deceniilor și este adesea asimptomatică până când pacientul experimentează un eveniment acut (cum ar fi infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral) care îi pune viața în pericol.
LDL-C conține cea mai mare cantitate de colesterol (60-70% din colesterolul seric total) și rezultă în principal din degradarea VLDL, transportorul major al trigliceridelor. Deoarece LDL are un timp de înjumătățire mai mare (3-4 zile) decât precursorul său VLDL, este mai prevalent în circulație decât acesta.
LDL colesterol este implicat în transportul colesterolului către țesuturi, în principal în sistemul arterial, ceea ce explică incidența crescută a aterosclerozei și a bolii coronariene la pacienții cu niveluri serice crescute ale acestei lipoproteine1;2. Astfel, determinarea LDL este specifică pentru estimarea riscului cardiovascular și stabilirea deciziei terapeutice3;4. În condiții fiziologice, raportul LDL-colesterol/ HDL-colesterol are valoarea de 2.9 la femei și 3.3 la bărbăți. Riscul dezvoltării unei boli coronariene crește semnificativ dacă valoarea acestui raport depășeste 3.5 la femei și 3.8 la bărbați5.
Riscul cardiovascular
Specimen recoltat – sânge venos8.
Recipient de recoltare – vacutainer fără anticoagulant cu/fără gel separator8.
Prelucrare necesară dupa recoltare – se separa serul prin centrifugare; se lucrează în aceeași zi sau se stochează la 4ºC ori la -20ºC8.
Cauze de respingere a probei – specimen intens hemolizat8
Stabilitate probă – serul separat este stabil o săptămână refrigerat, la 2-8°C;
Metode: În laboratoarele Synevo se utilizează metoda directă enzimatică colorimetricăIntervale de decizie clinică
Valorile țintă LDL-colesterol, conform Ghidului European de dislipidemie (2021), sunt definite în funcție de riscul individual de evenimente cardiovasculare (CV)*:
Adult:
Categorie de risc CV individual
Nivel țintă LDL-colesterol
Risc moderat/ scăzut
<100 mg/dL
Risc crescut
<70 mg/dL
Risc foarte crescut
<55 mg/dL
*Riscul individual de evenimente cardiovasculare se calculează în funcție de vârstă, sex, și prezența factorilor de risc CV (fumat, hipertensiune arterială, diabet zaharat, hipercolesterolemie). O valoare foarte crescută de LDL-colesterol (>190mg/dL) poate fi corelată cu hipercolesterolemia familială.
Copii șiadolescenți ( 12-18 ani):
Optim
<110 mg/dl
Borderline crescut
110-129 mg/dl
Crescut
≥ 130 mg/dl3
La pacienții cu risc foarte crescut (sindrom coronarian acut recent; multipli factori de risc major – în special diabet zaharat, factori de risc controlați deficitar – în special continuarea fumatului) există opțiunea terapeutică de a reduce LDL colesterol sub 70 mg/dL.
Factor de conversie: mg/dL x 0.026= mmol/L
mmol/L x 38.66= mg/dL1;4;6.
Interpretarea rezultatelor Colesterol LDL
Evenimentul declanşator al aterogenezei este acumularea de LDL şi alte lipoproteine bogate în colesterol la nivelul peretelui arterial. Rolul cauzal al LDL-C şi al altor lipoproteine apo-B în dezvoltarea BCV aterosclerotice este demonstrat fără echivoc în studii genetice, observaţionale şi intervenţionale.
Beneficiul absolut al scăderii LDL-C depinde de riscul absolut pentru BCV aterosclerotică şi de valoarea absolută a reducerii LDL-C, deci chiar şi o reducere absolută mică a LDL-C poate duce la o reducere semnificativă a riscului absolut la pacienţii cu risc CV înalt sau foarte înalt.
Recomandările privind tratamentul factorilor de risc sunt bazate pe categoriile de risc CV (moderat-scăzut, înalt şi foarte înalt). Valorile limită ale acestor categorii de risc sunt diferite în funcţie de grupurile de vârstă, cu scopul de a evita subestimarea necesităţii tratamentului la tineri, respectiv supraestimarea acestuia la persoane vârstnice. Deoarece vârsta este un factor major ce determină riscul CV, însă beneficiul pe termen lung al tratării factorilor de risc este mai mare la persoanele tinere, valorile pragurilor de risc la care trebuie luat în considerare tratamentul sunt mai mici la persoane mai tinere.
<50 ani
50-69 ani
≥70 ani
Risc CV moderat-scăzut: tratamentul factorilor de risc nu este în general recomandat
<2,5%
<5%
<7,5%
Risc CV înalt: tratamentul factorilor de risc ar trebui luat în considerare
2,5 până la <7,5%
5 până la <10%
7,5 până la <15%
Risc CV foarte înalt: tratamentul factorilor de risc este în general recomandat
≥7,5%
≥10%
≥15%
Tabelul 1 – Categorii de risc CV conform SCORE2 şi SCORE2-OP la persoane aparent sănătoase în funcţie de vârstă
Deşi nu există niveluri de risc universal valabil, intensitatea tratamentului ar trebui să crească proporţional cu riscul CV. Încadrarea într-o categorie de risc nu duce automat la recomandări pentru iniţierea terapiei medicamentoase. În toate grupurile de vârstă, deciziile de tratament trebuie adaptate în funcţie de modificatorii riscului, riscul CV pe termen lung, beneficiile tratamentului, comorbidităţi, dar şi preferinţele pacientului. De asemenea, trebuie subliniat faptul că mulţi pacienţi se pot încadra într-o categorie de risc mai scăzut fără tratament medicamentos doar prin întreruperea fumatului.
Categoria de pacient
Ţinte de prevenţie (Etapa 1)
Ţinte de prevenţie intensifi cate/adiţionale
Pacienţi aparent sănătoşi
Pentru TA şi lipide: iniţierea terapiei medicamentoase pe baza evaluării riscului CV sau TAS >160 mmHg
<50 de ani
Întreruperea fumatului şi optimizarea stilului de viaţă TAS <140 până la 130 mmHg dacă este toleratăb LDL-C < 100 mg/dL (2,6 mmol/L)
TAS <130 mmHg dacă este toleratăb. LDL-C <70 mg/dL (1,8 mmol/L) şi o reducere ≥50% la pacienţi cu risc înalt LDL-C < 55 mg/dL (1,4 mmol/L) şi o reducere ≥50% la pacienţi cu risc foarte înalt
50-69 de ani
Întreruperea fumatului şi optimizarea stilului de viaţă TAS <140 până la 130 mmHg dacă este toleratăb LDL-C < 100 mg/dL (2,6 mmol/L)
TAS <130 mmHg dacă este toleratăb LDL-C <70 mg/dL (1,8 mmol/L) şi o reducere ≥50% la pacienţi cu risc înalt LDL-C <55 mg/dL (1,4 mmol/L) şi o reducere ≥50% la pacienţi cu risc foarte înalt
≥70 de ani
Întreruperea fumatului şi optimizarea stilului de viaţă TAS <140 mmHg dacă este toleratăb LDL-C <100 mg/dL (2,6 mmol/L)
Pentru managementul factorilor de risc specifi ci la pacienţi ≥70 de ani
Pacienţi cu BCR
Întreruperea fumatului şi optimizarea stilului de viaţă TAS <140 până la 130 mmHg dacă este toleratăb LDL-C <100 mg/dL (2,6 mmol/L) şi o reducere ≥50% a LDL-C Altfel conform istoricului de BCV aterosclerotică şi DZ
LDL-C <70 mg/dL (1,8 mmol/L) la pacienţi cu risc înalt şi LDL-C <55 mg/dL (1,4 mmol/L) la pacienţi cu risc foarte înalt
Pacienţi cu HF
Întreruperea fumatului şi optimizarea stilului de viaţă TAS <140 până la 130 mmHg dacă este toleratăb LDL-C <100 mg/dL (2,6 mmol/L) şi o reducere ≥50% a LDL-C Altfel conform istoricului de BCV aterosclerotică şi DZ
LDL-C <70 mg/dL (1,8 mmol/L) la pacienti cu risc înalt şi LDL-C <55 mg/dL (1,4 mmol/L) la pacienţi cu risc foarte înalt (a se vedea Tabelul 4)
Pacienţi cu DZ tip 2
DZ bine controlat cu durată scurtă (ex. <10 ani), fără evidenţă de AOT şi fără factori de risc adiţionali pentru BCV aterosclerotică
Întreruperea fumatului şi optimizarea stilului de viaţă
Fără BCV aterosclerotică stabilită sau AOT severă
Întreruperea fumatului şi optimizarea stilului de viaţă TAS <140 până la 130 mmHg dacă este toleratăb LDL-C <100 mg/dL (2,6 mmol/L) HbA1c <53 mmol/mol (7,0%)
TAS <130 mmHg dacă este toleratăb LDL-C <70 mg/dL (1,8 mmol/L) şi o reducere cu ≥50% Inhibitor SGLT2 sau agonist al receptorului GLP-1
Cu BCV aterosclerotică stabilită şi/sau AOT severă
Întreruperea fumatului şi optimizarea stilului de viaţă TAS <140 până la 130 mmHg dacă este toleratăb LDL-C <70 mg/dL (1,8 mmol/L) HbA1c <64 mmol/mol (8,0%) Inhibitor SGLT2 sau agonist al receptorului GLP-1 BCV: terapie antiplachetară
TAS <130 mmHg dacă este toleratăb LDL-C <55 mg/dL (1,4 mmol/L) şi o reducere cu ≥50% Inhibitor SGLT2 sau agonist al receptorului GLP-1 dacă nu se administrează deja Se pot lua în considerare tratamentele noi adiţionale: terapie dublă antiagregantă, inhibiţie duală, colchicină, etil icosapent etc.
Pacienţi cu BCV aterosclerotică stabilită
Întreruperea fumatului şi optimizarea stilului de viaţă TAS <140 până la 130 mmHg dacă este toleratăb Terapie orală hipolipemiantă intensivă cu scopul de a ajunge la o reducere cu ≥50% a LDL-C şi LDL-C <70 mg/dL (1,8 mmol/L) Terapie antiplachetară
TAS <130 mmHg dacă este toleratăb LDL-C < 55 mg/dL (1,4 mmol/L) şi o reducere cu ≥50% Se pot lua în considerare tratamentele noi adiţionale: terapie dublă antiagregantă, inhibiţie duală, colchicină, etil icosapent etc.
Tabelul 2. Ţinte ale tratamentului pentru diferite categorii de pacienţi
AOT = afectare de organ ţintă, BCR = boală cronică de rinichi; BCV = boală cardiovasculară, DZ = diabet zaharat; EAS = Societatea Europeană de Ateroscleroză; ESC = Societatea Europeană de Cardiologie; HF = hipercolesterolemie familială; GLP-1RA = agonist al receptorului peptidului 1 glucagon-like; HbA1c = hemoglobina glicozilată; LDL-C = colesterol tip lipoproteină cu densitate mică; SGLT-2 = cotransportorul sodiu-glucoză 2, TA = tensiune arterială; TAD = tensiune arterială diastolică; TAS = tensiune arterială sistolică. aÎn funcţie de riscul (rezidual) la 10 ani şi/sau beneficiul estimat pe termen lung, comorbidităţi şi preferinţa pacientului. Nivelurile de evidenţă privind intensificarea ţintelor variază. Pentru BCR şi HF, ţintele LDL-C sunt preluate din Ghidurile ESC/EAS 2019 pentru tratamentul dislipidemiilor. bŢinta tratamentului TAD măsurată în cabinet este <80 mmHg.
Deși nivelurile de LDL colesterol reprezintă ținta primară a tratamentului, non-HDL-C poate fi utilizat ca țintă terapeutică secundară când obiectivul de scădere a LDLC a fost atins. non-HDL colesterol prezintă, de asemenea, avantajul că are acurateţe şi fără repaus alimentar şi poate fi mai precis la pacienţi cu DZ.
Apolipoproteina B oferă o estimare directă a concentraţiei totale a particulelor lipidice aterogene, mai ales la pacienţi cu valori crescute ale trigliceridelor. Utilizarea markerilor precum non-HDL-C sau apolipoproteina B poate contribui semnificativ la gestionarea eficientă a riscului cardiovascular, adaptată nevoilor specifice ale pacienților, precum cei cu diabet zaharat sau cu niveluri ridicate ale trigliceridelor. Aceste abordări personalizate ar putea conduce la îmbunătățiri semnificative în sănătatea cardiovasculară a pacienților.
LDL-C
Non- HDL-C
Apolipoproteina B
100 mg/dL (2,6 mmol/L )
131 mg/dL (3,4 mmol/L)
100 mg/dL
70 mg/dL ( 1,8 mmol/L )
100 mg/dL (2,6 mmol/L)
80 mg/dL
55 mg/dL (1,4 mmol/L)
85 mg/dL (2,2 mmol/L)
65 mg/dL
Tabelul 3 Valorile non-HDL-C şi apolipoproteinei B corespunzătoare ţintelor uzuale ale LDL-C
Creșteri: hipercolesterolemie familială (tip II-a), hiperlipoproteinemiile II-b și III, dieta bogată în colesterol și grăsimi saturate, hipotiroidism, sindrom nefrotic, diabet zaharat, mielom multiplu și alte disgamaglobulinemii, colestază, insuficiență renală cronică, porfirie, anorexie nervoasă2;3.
Limite și interferențeCreșteri:postprandial, sarcină, administrarea de steroizi anabolizanți, beta-blocante, antihipertensive, progestative, carbamazepina.
Scăderi: administrarea de estrogeni per os2. Determinarea LDL-colesterolului prin metoda directă poate fi efectuată și în situațiile în care probele nu au fost recoltate à jeun (pe nemâncate). Trebuie ținut însă cont de faptul că rezultatele obținute sunt ușor mai scăzute decât în cazul recoltării à jeun6;7;8. În cazuri foarte rare prezența gamopatiei, în special IgM (macroglobulinemia Waldenström) poate determina rezultate eronate la determinarea LDL-colesterolului prin metoda directă8.
Limite și interferențe
Creșteri:postprandial, sarcină, administrarea de steroizi anabolizanți, beta-blocante, antihipertensive, progestative, carbamazepina.
Scăderi: administrarea de estrogeni per os2.
În cazuri foarte rare prezența gamopatiei, în special IgM (macroglobulinemia Waldenström) poate determina rezultate eronate la determinarea LDL-colesterolului prin metoda directă8.
Bibliografie
Cleeman JI. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. In JAMA 285: 2486- 97. 2001. Ref Type: Journal (Full).
Frances Fischbach. Chemistry Studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams &Wilkins, USA, 8 ed., 2009, 452-455.
Jacques Wallach. Boli metabolice și ereditare. În Interpretarea testelor de diagnostic. Editura Stiințelor Medicale, Romania, 7 ed., 2001, 689-690.
Scott M.Grundy et all. Implications of Recent Clinical Trials for NCEP Adult Treatment Panel III Guidelines. In Circulation, July 2004: 110-227-239.
Valeriu Atanasiu. Maria Mohora. Compuși lipidici. În Biochimie Medicala, Ed. Niculescu, 2004, 223.
Laborator Synevo. Referințele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2014. Ref Type: Catalog.
Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Low-density Lipoprotein Cholesterol (Direct) www.labcorp.com. 2014. Ref Type: Internet Communication.
Mayo Clinic. Mayo Medical Laboratories. Test Catalog. LDL Cholesterol (Beta-Quantification), Serum. www.mayomedicallaboratories.com. Ref Type: Internet Communication.
Martin SS, Blaha MJ, Elshazly MB, Brinton EA, Toth PP, McEvoy JW, Joshi PH, Kulkarni KR, Mize PD, Kwiterovich PO, DeFilippis AP, Blumenthal RS, Jones SR. Friedewald-estimated versus directly measured low-density lipoprotein cholesterol and treatment implications. L Am Coll Cardiol 2013 Aug 20;62(8):732-9.
