Progresul tehnologic a furnizat laboratoarelor instrumente noi de cuantificare a anticorpilor IgE alergen-specifici atât în ser cât şi pe suprafaţa bazofilelor.
Alături de determinarea în ser de IgE alergen-specifice prin metode automate standardizate au fost dezvoltate şi teste funcţionale care mimează in vitro contactul dintre alergeni şi celulele responsabile de apariţia simptomelor alergice şi care pun astfel în evidenţa sensibilizarea de tip imediat. Printre acestea se numără şi testul de degranulare a bazofilelor (BDT) cu măsurarea sulfidoleucotrienelor eliberate.
Până nu demult s-a considerat ca bazofilele, care reprezintă doar un procent de 0.5% din totalul leucocitelor din sângele periferic, sunt doar forme circulante ale mastocitelor cu semnificaţie minoră. Date recente indică însă faptul că bazofilele sunt clinic relevante şi deţin alături de mastocite un rol esenţial în răspunsul alergic de tip imediat. Prima orientare către studii funcţionale ale bazofilelor a fost testul de eliberare a histaminei, însă beneficiul său clinic a fost controversat datorită sensibilităţii şi specificităţii reduse.
Testul efectuat în laboratorul nostru are o sensibilitate ridicată şi, spre deosebire de măsurarea IgE specifice în ser, determină şi anticorpii IgE specifici legaţi de bazofile.
Mai mult, ca test clasic de “provocare”, BDT reprezintă singurul instrument diagnostic in vitro pentru studierea unui număr mare de reacţii adverse la aditivi alimentari şi medicamente (anestezice, antiiflamatoare nesteroidiene, antibiotice) care nu sunt IgE mediate (aşa-zisele pseudo-alergii în care se produce cel mai adesea o degranulare celulară directă).
Avantajul este ca la BDT nu intervin mediatori preformaţi ca în cazul testului de eliberare a histaminei; în cazul existenţei unei sensibilizări, leucotrienele sunt sintetizate abia după contactul cu alergenul. De asemenea testul nu este alterat printr-o eliberare toxică a mediatorilor preformaţi3;4;5.
Reacţii adverse la aditivi alimentari
Aditivii sunt substanţe adăugate alimentelor sau preparatelor farmaceutice în scopuri multiple, vizând:
- conferirea unor calităţi gustative (edulcorante, aromatizante, excitante şi/sau secretorii);
- conservarea pe termen lung (antioxidanţi, antibacteriene).
Numeroşi aditivi au fost incriminaţi în producerea unei palete largi de reacţii adverse, de la letargie până la astm sever şi anafilaxie. Următoarele substanţe au fost în mod extensiv analizate: coloranţi sintetici, sulfiţi, monosodium glutamat (MSG), aspartam şi benzoaţi. Astfel, un studiu recent efectuat în Germania a estimat o prevalenţă a reacţiilor adverse la aditivi alimentari de 0.18%.
Unii aditivi alimentari sau farmaceutici au fost implicaţi în producerea astmului profesional, urticariei cronice sau dermatitei atopice. Cu toate acestea, multe din aceste reacţii nu au fost confirmate prin proceduri diagnostice adecvate. Acest lucru se datorează faptului că aditivii sunt în general molecule mici care determină manifestări clinice similare alergiei de tip imediat însă prin mecanisme non-IgE, cum ar activarea sistemului complementului şi eliberarea directă a histaminei şi leucotrienelor din leucocite (vezi figura).
BDT reprezintă un instrument preţios pentru diagnosticul pseudo-alergiilor la aditivi alimentari.
Fig 17.4.1 Pseudo-alergia la aditivi alimentari
În tabelul de mai jos sunt menţionaţi coloranţii şi aditivii alimentari pentru care sunt disponibile testele BDT, sursele care le conţin, precum şi principalele manifestări clinice induse de aceştia2;6:
| Denumire aditiv | Surse | Manifestari clinice |
| Tartrazina (E102) | Colorant galben azoic folosit la sucuri de fructe, prăjituri, bomboane, medicamente | Cauza rară de urticarie cronică şi angioedem |
| Galben-orange (E110; Sunset yellow) | Colorant galben-portocaliu azoic folosit la prăjituri, bomboane, sosuri de branză, supe la plic, gemuri de caise, jeleuri, praf de budincă | Foarte rar urticarie, angioedem, bronhoconstricţie |
| Eritrozina (E127) | Colorant roşu de sinteză al prăjiturilor şi bomboanelor; conţine iod | Factor agravant în rinita persistentă |
| Azorubina (E122) | Colorant roşu alimentar azoic | Implicare ocazională în urticarie, angioedem, dermatita atopică, astm |
| Albastru patent (E121) | Colorant albastru sintetic pentru dulciuri | Implicare ocazională în urticarie, angioedem, dermatita atopică, astm |
| Negru briliant (E151) | Colorant negru alimentar azoic (bomboane cu aromă de eucalipt) | Factor agravant pentru astm |
| Rosu “ponceau” (E124) | Colorant roşu azoic folosit la prepararea pudrelor pentru budinci cu gust de căpşuni | Implicare ocazională în urticarie, angioedem, dermatita atopică, astm |
| Amarant (E123) | Colorant roşu purpuriu azoic folosit la prepararea vinurilor şi băuturilor răcoritoare, cremelor de fructe şi icrelor artificiale. | Implicare ocazională în urticarie, angioedem, dermatita atopică, astm |
| Galben chinolin (E104) | Colorant galben sintetic non-azoic folosit la prepararea jeleurilor, medicamentelor | Implicare ocazională în urticarie, angioedem, dermatita atopică, astm |
| Indigocarmin (E132) | Colorant albastru folosit la prepararea medicamentelor (capsule cu eliberare prelungită) | Implicare ocazională în urticarie, angioedem, dermatita atopică, astm |
| Metabisulfit de potasiu (E224) | Conservant artificial pentru vinuri, fructe, legume, creveţi; agent de albire; aditiv pentru medicamente | Rol stabilit în producerea bronhospasmului acut şi astmului sever; implicare limitată în urticarie, angioedem, reacţii anafilactoide |
| Acid benzoic (benzoat de sodiu) E211 | Conservant, bacteriostatic şi fungistatic în condiţii de aciditate, folosit la murături, sucuri de legume şi fructe; mai poate fi utilizat în siropuri de tuse | Urticarie cronică, angioedem, rinită persistentă, reacţii anafilactoide |
| p-Hidroxibenzoat de propil (E216) | Esterul etil sintetic al acidului benzoic folosit drept conservant | Urticarie cronică, angioedem, rinită persistentă, reacţii anafilactoide |
| Nitrit de sodiu (E250) | Conservant şi antibacterian al produselor din carne (culoare roz), branzeturilor, heringilor | Posibila implicare în urticaria cronică şi reacţii anafilactoide |
| Salicilat de sodiu | Conservant alimentar | Bronhoconstricţie |
| Oxid roşu, galben şi negru de fier (E172) | Colorant de suprafaţă (în capsulele cu medicamente) | |
| Glutamat (E621) | Potenţiator de aromă | Sindromul „restaurantului chinezesc”: palpitaţii, cefalee, greaţă, dureri toracice, parestezii şi senzaţie de slăbiciune, ameţeli; poate induce bronhospasm la astmatici; poate fi implicat în rinita persistentă |
În cazul suspiciunii de intoleranţă la aditivi alimentari (conservanţi, antioxidanţi, coloranţi) se recomandă screening-ul pe 4 grupe de teste:
Reacţii pseudo-alergice la medicamente
Sindroamele induse de medicamente care sunt sugestive pentru o reacţie alergică de tip imediat, dar la care nu poate fi demonstrat un mecanism imunologic sunt denumite reacţii de hipersensibilizare non-alergică sau pseudo-alergii medicamentoase. Acestea constituie un subset de reacţii idiosincratice care trebuie diferenţiate clinic de reacţiile imunologice (alergice) – vezi tabelul 17.4.2
| Reacţii imunologice (alergice) | Reacţii idiosincratice (pseudo-alergice) |
| Anafilaxie după antibiotice beta-lactamice | Soc după substanţe radiologice de contrast |
| Hepatita indusă de halotan | Astmul indus de aspirină |
| Hipotensiunea după protamină | Urticaria asociată cu opiacee |
| Dermatita indusă de sulfonamide | Hipertensiunea pulmonară indusă de protamină |
| Boala serului produsă de fenitoin sau cefaclor | Urticaria asociată cu antiinflamatoare nesteroidiene |
| Hipotensiunea după succinil-colina | Anemia hemolitică datorată colinei |
| Trombocitopenia indusă de chinină | Sincopa după anestezice locale |
| Erupţie medicamentoasă fixă indusă de fenolftaleina | Eritemul din cursul infuziei cu vancomicină |
| Urticaria asociată cu cisplatin | Reacţiile acute induse de ciprofloxacină |
Tabel 17.4.2 Exemple obişnuite de hipersensibilitate la medicamente
Majoritatea reacţiilor pseudo-alergice implică aceeaşi cale finală comună ca şi reacţiile de tip I; în aceste cazuri (reacţiile după substanţe radiologice de contrast, astmul indus de aspirină, urticaria asociată cu opiacee) bazofilele şi mastocitele sunt activate prin mecanisme non-imunologice cu eliberarea de mediatori vasoactivi.
Multe dintre reacţiile adverse atribuite substanţelor de contrast se datorează hipertonicităţii acestora care facilitează eliberarea de histamină din mastocite şi bazofile. Substanţele mai noi, care nu conţin iod, au un potenţial mai redus de pseudo-alergii, dar pot asocia şi acestea reacţii severe, uneori mediate IgE.
Aspirina şi celelalte AINS înrudite pot fi implicate în două sindroame de hipersensibilitate non-alergică:
- astmul indus de aspirină: rinosinuzita eozinofilică cronică cu polipoză nazală şi astm persistent;
- urticarie/angioedem declanşate de aspirină.
Aceste reacţii acute non-alergice sunt iniţiate ca urmare a inhibiţiei ciclooxigenazei-1 de către AINS. Ambele sindroame se caracterizează la nivel biochimic prin alterări profunde ale biosintezei eicosanoizilor, predominant prin producţia excesivă de cisteinil-leucotriene şi trebuie să fie net diferenţiate de alte reacţii adverse la AINS prin mecanism alergic. Reacţiile alergice se produc de obicei la un singur medicament antiinflamator sau la cateva medicamente cu structură chimică similară.
Reacţiile pseudo-alergice la anestezice locale sunt întâlnite mai ales în practica stomatologică. Cele mai alarmante sunt episoadele de sincopă vaso-vagala care pot mima anafilaxia. Paresteziile şi ameţelile pot fi explicate pe baza toxicităţii farmacologice a preparatelor, iar simptomele sunt mai frecvente la pacienţii cu intoleranţă la medicamente1.
Având în vedere mecanismele menţionate, testul BDT poate avea un rol important în depistarea reacţiilor pseudo-alergice la medicamente. In laborator este disponibilă o paletă de alergeni standard care poate fi pusă în contact cu bazofilele pacientului:
Antibiotice Amoxicilina Ampicilina Cefazolim Cefuroxim Ciprofloxacin Claritromicina Penicilina G Penicilina V Rifampicina Sulmetoxazol Trimetropim Tetraciclina | Analgezice Aspirina/Acid acetilsalicilic Diclofenac Ibuprofen Acid mefenamic Metamizol Paracetamol Fenilbutazona Propifenazon |
Anestezice Lidocaina Mepivacaina Articaina Prilocaina Ubistezina | Blocanţi musculari Atracurium Mivacurium Pancuronium Propofol Rocuromium Suxametoniu Vecuronium |
La acestea se adaugă posibilitatea de a trimite o tabletă sau o fiolă dint-un medicament pentru a fi testat3.
Recomandări pentru efectuarea testului BDT
1. Evidenţierea unei sensibilizări de tip I în următoarele situaţii clinice:
- imposibilitatea efectuării unui test cutanat datorită pericolului unei reacţii anafilactice;
- în cazul suspiciunii clinice de alergie de tip imediat, deşi Ig E specifice şi testul cutanat sunt negative.
BDT este în special util pentru următorii alergeni:
Mai jos sunt menţionaţi toţi alergenii pentru care poate fi efectuat BDT în laboratorul nostru (cu excepţia medicamentelor şi a aditivilor alimentari):
Praf şi acarieni
Fungi
Insecte şi paraziţi
Materiale dentare Alergeni profesionali
Alimente
Polen graminee
Polen ierburi
Polen arbori
2. Evidenţierea pseudo-alergiilor la aditivi şi coloranţi alimentari
– se testeaza 18 E-uri în 4 grupe sau, la cerere, în mod individual
3. Evidenţierea reacţiilor pseudo-alergice la medicamente
– pe lângă alergenii standard pot fi testate şi preparate native (tablete sau fiole trimise de medici/pacienţi)3
Avantajele testului BDT
- test de provocare in vitro cu relevanţă clinică mare;
- detecteaza IgE alergen-specifice legate de celule, precum şi degranularea directă prin mecanisme non-IgE;
- nu este influenţat de eventuala prezenţă a anticorpilor IgG alergen-specifici, care interferă cu determinarea de IgE specifice faţă de anumite medicamente şi alergeni alimentari;
- pot fi folosiţi şi alergeni nativi.
Menţiune: performanţa testului este similară cu cea a testului de activare a bazofilelor cu determinarea prin citrometrie în flux a markerului de degranulare CD633.
Pregătire pacient – se va evita administrarea de inhibitori ai degranulării mastocitare cât şi corticoterapia cu 2-3 săptămâni înaintea recoltării probei3.
Specimen recoltat – sânge venos3.
Recipient de recoltare – vacutainer ce conţine EDTA ca anticoagulant3.
Volum probă – cate 2 mL sânge pentru fiecare alergen3.
Stabilitate probă – sângele trebuie să ajunga în maxim 24 ore la laboratorul la care se efectuează testul şi în această perioadă se păstrează la temperatura camerei. Este contraindicată refrigerarea probei3.
Cauze de respingere a probei – specimene care au depăşit intervalul de stabilitate, probe refrigerate sau congelate3.
Analiza presupune următoarele etape (vezi figura 17.4.2):
După separarea prin centrifugare in gradient de densitate Ficoll, se adaugă interleukina-3 (IL-3) care creşte exprimarea de receptori pe suprafaţa bazofilelor şi facilitează astfel eliberarea crescută de mediatori.
Pentru stimularea bazofilelor se pot folosi extracte de alergeni, alergeni recombinaţi sau alergeni nativi din preparatele furnizate de pacienţi care nu prezintă toxicitate celulară. In plus faţă de alergeni, bazofilele pacientului sunt incubate cu 2 controale:
- anticorpi monoclonali anti-IgE umane (controlul pozitiv) care leagă anticorpii IgE de pe suprafaţa bazofilelor şi activează eliberarea de mediatori;
- o soluţie tampon (controlul negativ) pentru estimarea eliberării bazale spontane de mediatori.
După incubare celulele sunt centrifugate, iar leucotrienele eliberate în urma stimulării bazofilelor se cuantifică printr-o tehnică ELISA în supernatantul rezultat. Nivelul net de mediatori eliberaţi este calculat apoi prin scăderea cantităţii de leucotriene eliberate spontan din nivelul de mediatori indus de alergeni sau de controlul pozitiv. Rezultatul se exprimă în pg/mL3;5.
Interpretarea rezultatelor
1. Rezultat negativ
< 200 pg/mL leucotriene după stimulare cu alergeni = nu există sensibilizare de tip imediat faţă de preparatele testate.
2. Rezultat pozitiv
>200 pg/mL leucotriene după stimulare cu alergeni = sensibilizare de tip I sau pseudo-alergie.
3. Rezultat neconcludent
Apare în situaţia în care nu s-au obţinut criteriile de validare fie a controlului pozitiv (răspuns inadecvat <200 pg/mL leucotriene după stimulare cu anti-IgE), fie ale controlului negativ (nivel bazal crescut al eliberării de mediatori). In condiţiile în care recoltarea şi transportul probei s-au efectuat în condiţii adecvate, lipsa de validare a testului se poate datora:
Fig. 17.4.2 Etapele testului BDT
Bibliografie