Nefrita și cistita la copil

Infecțiile tractului urinar: nefrita și cistita

Tractul urinar este fiziologic steril (exceptând partea terminală a uretrei), dar la acest nivel este frecventă apariția unor infecții bacteriene. Germenii cel mai des implicați sunt reprezentați de E. coli (90% dintre infecțiile urinare ale copilului), specii de Proteus, anumiți enterococci, Pseudomonas, S. aureus, S. epidermidis, etc. În general, infecția urinară afectează preponderent sexul feminin.

Patogenia infecțiilor tractului urinar (ITU) este complexă și implică interacțiunea dintre anumiți factori predispozanți ai gazdei și agentul infecțios.  Aparatul urinar poate fi colonizat fie pe cale hematogenă (descendentă), fie pe cale ascendentă, infecția având poartă de intrare la nivelul orificiului uretral, cuprinzând vezica urinară și putându-se extinde până la nivelul parenchimului renal.

Infecțiile tractului urinar (ITU) pot include sau nu parenchimul renal în procesul infecțios. Infecția urinară de tract inferior afectează fie uretra, fie vezica urinară, declanșând apariția bolilor numite uretrită, respectiv cistită. Infecția tractului urinar superior afectează ureterele și/ sau rinichiul, fiind numită pielonefrită, respectiv glomerulonefrită.

Ce este cistita?

Cistita se caracterizează prin inflamația mucoasei vezicii urinare. Boala declanșează simptome ce sugerează infecția căilor urinare: disurie, micțiuni imperioase, polakiurie (urina în cantitate mică), febra nefiind prezentă în această infecție urinară „joasă”.

Disuria (urinare dureroasă) este diferită ca simptom de colica nefritica (renală). Aceasta se prezintă sub forma unei dureri lombo-abdominală produsă de iritaţia renală sau uretrală, comparativ cu durerea de tip renal, atroce, care apare brusc în regiunea lombară, în zona de proiecție a rinichiului.

Ce este nefrita?

Nefrita (nefropatia) este termenul medical generic folosit pentru afecțiunile caracterizate prin alterarea funcției renale, datorită unui proces inflamator, care afectează zona interstițială renală și/ sau glomerulii renali. La copii, clasificarea bolii depinde de gravitatea modificărilor patologice de la nivelul sistemul urogenital, dar și de modul de debut (forme ereditare, sau forme dobândite).

Procesul inflamator poate să afecteze un singur rinichi sau pe ambii (nefrită unilaterală sau bilaterală). În ceea ce privește modul de manifestare a bolii, aceasta poate fi acut sau cronic. În funcție de localizarea procesului inflamator la nivel renal, nefritele sunt clasificate generic în glomerulonefrită, nefrita interstițială și pielonefrită.

Nefrita dobandită poate avea mai multe forme și cauze

Glomerulonefrita – caracterizată de apariția unei reacții inflamatorii generalizate la nivelul glomerulilor renali. Glomerulonefrita acută poststreptococică este suspicionată la copiii care prezintă un istoric de faringită sau infecții cutanate de etiologie microbiană. Germenele responsabil de afectarea glomerulară este Streptococul beta hemolitic de grup A.

Glomerulonefrita acută post-streptococică este cea mai frecventă cauză de afectare glomerulară întâlnită la copii. Manifestările clinice sunt reprezentate de apariția unui sindrom nefritic acut. Majoritatea cazurilor de glomeluronefrită la copil sunt subclinice reprezentate de forme ușoare de boală. Afectarea glomerulară acută poate reprezinta manifestarea unei boli sistemice, cel mai frecvent fiind lupusul eritematos sistemic.

Glomerulonefrita cronică are o perioadă de progresie mai îndelungată, de câteva luni sau ani. Episoadele de hematurie recurentă sugerează nefropatia cu IgA, afectare glomerulară însoțită de modificări imune. Prezența concomitentă a proteinuriei și a hematuriei este definitorie pentru leziunile glomerulare.

Pielonefrita – procesul inflamatorafectează un singur rinichi și se manifestă la nivelul sistemului pielo-caliceal și parenchimului renal. Cel mai adesea afectează copiii de până la 7 ani este declanșată predominant de o infecție bacteriană. În forma sa acută, pacienții prezintă febră, dureri lombare, vărsături și alte semne de infecție sistemică, acestea constituindu-se în așa numitul sindrom nefritic. Forma cronică este prezentă în urma unui tratament al unei pielonefrite acute, instituit fără succes sau necorespunzător.

Nefrita tubulo-interstițială – procesul inflamator afectează zona interstițială și tubii glomerulari renali. Forma acută este declanșată de excesul de medicamente sau alte substanțe toxice, cum ar fi etanolul sau etilen glicolul. Forma cronică este produsă de tulburări metabolice, infecții recurente, tulburări ale sistemului imunitar, alergii sau predispoziție genetică.

Forma acută a bolii se manisfestă prin apariția unui sindrom febril, erupții cutanate (ce provoacă prurit sever) și dureri în regiunea lombară. În cazul în care nu se iau măsuri urgente, există un risc crescut de apariție a insuficienței renale acute. Forma cronică nu are simptome vizibile, mai ales din etapa inițială a bolii. Boala devine manifestă, datorită extinderii treptate a focarelor inflamatorii la nivelul țesutului renal.

Nefrita interstițială – inflamația afectează ţesutul renal interstiţial (ţesutul de susţinere a nefronilor). Aceasta nu este produsă prin inseminarea directă bacteriană sau virală, putând să afecteze chiar și nou-născuții. Nefritele interstiţiale acute sunt produse de absorbţia unor toxine microbiene din torentul circulator sanguin sau sunt provocate de reacţii alergice la unele medicamente. Forma sa cronică este generată de afecţiuni metabolice (ex. hipercalcemie sau hipokaliemie, cronice) sau de acumularea renală a unor substanţe toxice (ex. analgezice). Leziunile provocate sunt ireversibile şi pot duce la boala renală cronică.

Nefrita ereditară

Sindromul Alport¹(„nefrita ereditară”) este o afecțiune genetică caracterizată prin glomerulonefrită, deficit de vedere și auz, boală renală cronică (în stadiul terminal). Hematuria este un criteriu atât de important, încât absența sa în primul an de viață, la băieții ce suferă de această boală, exclude diagnosticul. Deficitele de vedere și pierderea auzului nu sunt prezente imediat după naștere ci apar tardiv în copilărie sau chiar în adolescență, dar mereu anterior debutului afecțiunii renale. Sindromul Alport este o afecțiune rară, ce afectează cu precădere sexul masculin.

Prevalența și etiopatogenia infecțiilor de tract urinar

În ultima perioadă, mortalitatea prin infecții ale tractului urinar la copil s-a redus semnificativ prin instituirea schemelor moderne de tratament cu antibiotice de generație nouă și a posibilităților țintite de diagnostic. Incidența acestor afecțiuni rămâne totuși crescută, iar consecințele pe termen lung pot fi prevenite doar printr-o cunoaștere mai bună a bolii și o identificare a factorilor de risc, care pot determina o evoluție nefavorabilă.

Nefrita și cistita – tablou clinic și paraclinic

Semnele și simptomele ITU depind de nivelul infecției (înalte sau joase) și vârsta pacientului.

Testele de diagnostic vor avea drept scop: confirmarea diagnosticului, identificarea malformațiilor și stabilirea localizării infecției.

• Examenul de urină este examinarea biologică de primă intenție care poate indica prezența hematuriei sau a proteinuriei. În cazul în care sunt prezente hematii, se indică efectuarea testului de dismorfism eritrocitar (glomerulonefrita).

– examenul sumar de urină: poate confirma prezența piuriei sau creșterea numărului de leucocite în sediment;

– urocultura se recoltează din mijlocul jetului urinar după o prealabilă toaletă locală. La sugar și copiii mici se pot utiliza recipiente speciale de colectare a urinei sterile;

• examenele sanguine și serice: hemograma poate prezenta o formulă leucocitară deviată la stânga, în cazul ITU înalte, iar reactanții de fază acută sunt pozitivi, cu hemoculturi, uneori pozitive. Spunem că există o deviație la stânga a formulei leucocitare atunci când, la evaluarea frotiului sanguin se constată o creștere a acestora, însoțită de o proporție crescută de leucocite imature, ca răspuns la apariția unor factori inflamatori.
• evaluarea imagistică are ca scop descoperirea malformațiilor aparatului urinar, evidențierea cicatricelor renale și evaluarea funcțiilor renale.
• evaluarea sistemului complement este de cele mai multe ori necesară pentru un diagnostic cert al glomerulonefritei. Astfel, parametrii C3, C4, activitatea hemolitică a complementului CH50 reprezintă elemente importante de diagnostic
• teste genetice – evidențierea mutațiilor COL4A3, COL4A4, COL4A5 – diagnosticare sindrom Alport.
• biopsia renală este necesară în scop diagnostic în situațiile în care datele clinice nu sunt relevante.

Nefrita și cistita – principii de tratament

Localizarea sediului infecției este importantă pentru alegerea schemei terapeutice, cât și pentru stabilirea prognosticului.

Decizia de tratament trebuie luată după prelevarea a cel puțin o probă de urină pentru examenul bacteriologic, realizat în condiții corecte. Alegerile terapeutice vor fi ghidate de natura germenului, localizarea infecției și de anumiți factori legați de gazdă. Scopul tratamentului este de a steriliza urina, rapid și durabil.

Tratamentul preventiv este indicat la fetele care prezintă mai mult de 3 ITU pe an, la copiii purtători ai unei uropatii, litiaze renale sau în ITU asociate cu vezica neurogenă sau instabilă.

Referințe:

1. https://ro.wikipedia.org/wiki/Cistit%C4%83
2. https://ro.wikipedia.org/wiki/Pielonefrit%C4%83
3. https://ro.wikipedia.org/wiki/Sindromul_nefritic
4. Tratat de Pediatrie, Prof. Univ. Dr. Eugen Pascal Ciofu, editia I, Editura Medicala, Bucuresti, 2001
5. https://alportsyndromenews.com/genetic-test/